개요

심장에 발생하는 협심증과 심근경색증, 뇌에 발생하는 뇌경색, 뇌출혈 등은 모두 혈관의 동맥경화와 원활한 혈관의 혈압 및 혈류 조절기능이 떨어져서 발생합니다.

심장은 온 몸에 혈액을 순환시키는 펌프역할을 하는 장기입니다. 이러한 심장의 운동에 의해 혈액이 전신을 순환하면서 우리 신체 조직에 산소와 영양분을 공급하고 이산화탄소와 노폐물을 각 조직으로 실어 오는 것입니다. 한편, 심장 주위에는 관상동맥이라고 하는 특수한 혈관이 위치하고 있는데, 이 관상동맥은 머리에 쓰는 왕관(王冠)처럼 심장 주위를 둘러싸고 있기 때문에 붙여진 이름이며, 심장에 산소와 영양분을 공급하는 역할을 담당합니다.

 

협심증이란 관상동맥의 폐쇄나 협착, 혹은 경련으로 인해 심장근육에 충분한 혈액공급이 이루어지지 않아 생기는 흉부의 통증을 말합니다. 협심증이라는 이름은 마치 가슴이 좁아진 듯 조이고 뻐근한 통증이 발생하기 때문에 붙여진 이름입니다. 협심증의 증상은 때때로 소화불량처럼 느껴질 수도 있으며 통증이 어깨나 팔, 등, 목, 턱에서 느껴질 수도 있습니다.

협심증은 가장 흔한 심장질환인 관상동맥질환의 주요 증상입니다. 관상동맥질환은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥에 지방과 염증세포 등으로 이루어진 플라크(plaque)가 침착되어 심장으로의 혈액 공급이 감소되면서 생깁니다.

한편, 모든 흉부의 통증이나 불편한 느낌이 협심증은 아닙니다. 그러나 만일 여러분에게 이러한 흉부의 통증이 있을 경우 반드시 의사에게 진찰을 받아야 합니다.

 

 

 

정의

1. 협심증이란 무엇인가?

협심증이란 관상동맥 질환에 의한 흉부의 통증이나 불편감을 일컫는 의학적 용어이며 심장근육의 허혈에 의해 발생하는 증상입니다.

심근 허혈이란 심장의 근육이 필요로 하는 만큼의 혈액과 산소 공급을 받지 못하는 경우를 말합니다. 이러한 심근 허혈은 심장 근육에 혈액을 공급하는 하나 또는 그 이상의 동맥이 막히거나 좁아졌을 때 생기는데, 결과적으로 불충분한 혈액 공급이 허혈을 초래하는 것입니다.

협심증은 드물긴 하지만 심장 판막 질환이나 비후성 심근병증, 조절되지 않은 고혈압의 경우에서도 발생할 수 있습니다.

전형적인 협심증의 증상은 흉부 중앙의 불편한 압박감, 꽉 찬 느낌, 쥐어짜는 느낌이나 흉부의 통증으로 나타날 수 있으며, 이러한 통증이나 불편감이 어깨나 팔, 등, 목, 턱으로 뻗치는 형태로 느껴질 수도 있습니다.

한편, 이러한 형태의 흉부 불편감이 반드시 협심증과의 관련성을 의미하는 것은 아닌데, 위-식도 역류에 의한 흉부의 타는 것 같은 느낌, 폐의 감염이나 염증에 의해서도 흉부 통증을 느낄 수 있습니다. 하지만 협심증은 갑작스러운 심장 발작이나 급사의 징후로 나타날 수 있기 때문에
협심증이 의심되는 흉부 통증이나 불편감이 있을 경우 반드시 의사의 진찰을 받아야 합니다.

2. 협심증은 언제 발생하는가?

협심증은 심장이 더 많은 혈액 공급을 필요로 할 때 종종 발생합니다. 예를 들어, 그냥 평소처럼 걷고 있을 때는 문제가 없다가 놓친 버스를 타기 위해서 갑자기 뛰는 경우 혹은 격한 운동을 할 때 협심증이 유발될 수 있습니다. 또한, 흥분을 하는 경우, 또는 너무 높거나 낮은 온도 상황에서도 종종 발생할 수 있습니다. 한편, 그냥 편히 쉬고 있는 중에도 관상동맥의 경련에 의해서 협심증이 발생할 수 있습니다.

3. 협심증의 종류

협심증은 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 이형 협심증 이렇게 세 가지로 구분됩니다.

이 중에서 불안정형 협심증은 흉통 발생이 일반적인 경우에서 벗어나 신체의 힘든 활동과 무관하게 나타날 수도 있고, 휴식이나 약물로 통증이 사라지지 않으며 머지않아 심장발작을 일으킬 수도 있는 징후이기 때문에 가장 위험합니다.

1) 안정형 협심증

안정형 협심증은 가장 일반적인 형태의 협심증이며, 이러한 증상을 가진 환자들의 흉부 불편감은 대개 예측이 가능합니다.

안정형 협심증의 증상은 주로 계단을 오르거나 달리기 등 운동이나 심한 감정적 스트레스를 받는 상황에서 초래됩니다. 그리고 이러한 증상은 휴식이나 니트로글리세린 같은 약물에 의해 호전됩니다.

안전형 협심증은 관상동맥이 좁아져서 심장근육에 혈액공급이 감소하는 것이 원인입니다. 관상동맥이 혈액 찌꺼기로 인하여 부분적으로 좁아지거나 혈관이 비정상적으로 과도하게 수축할 때 혈액 공급이 감소하게 됩니다. 감염이나 염증질환에 의해서도 안정형 협심증이 유발될 수 있습니다.

이러한 흉부 불편감이 있는 경우에는 반드시 의사의 진료를 받고 적절한 검사를 받아야 합니다. 진찰과 흉부 방사선 검사, 심전도 등을 체크해 보아야 하며 일부의 경우에는 운동 부하 심전도, 심전도 등의 특수 검사가 필요한 경우도 있습니다.

2) 불안정형 협심증

불안정형 협심증의 경우에는 흉통이 예측 할 수 없이 쉬는 중에 발생합니다. 흉부 불편감이 전형적인 협심증이나 처음 겪었던 협심증의 증상 보다 더 심해지고 점점 오래 지속되는 경우 의심을 해 보아야 합니다.

불안전형 협심증은 불안정한 플라크가 파열되면서 그 위에 혈전이 생성되고 이것이 좁아져 있는 혈관을 부분적 혹은 전체적으로 막으면서 발생하는 급성 관동맥 증후군에 속하는 질환입니다. 따라서 급성 심근경색증이나 심실세동과 같은 치명적인 심장 부정맥, 심장 발작에 의한 급사의 위험이 높으므로 즉시 적절한 진단과 치료를 받아야 합니다.

3. 이형성 협심증

이형성 협심증은 ‘변이형 협심증’이라고도 부르는데 대개 휴식 중에 발생하며 전형적인 협심증의 양상과는 차이가 납니다.

이형성 협심증은 운동이나 스트레스에 의해 발생하는 것이 아니고 일시적인 관상동맥의 경련에 의해 유발됩니다. 협심증의 양상이 매우 고통스럽고 대개 늦은 밤부터 이른 아침 사이에 발생합니다.

여자보다는 남자에게서 발생 빈도가 높으며, 흡연이 중요한 위험 인자인 것으로 알려져 있습니다. 하루에 2~3회 이상 연달아 발생하기도 하며, 흉통은 니트로글리세린 설하정에 매우 잘 반응합니다.

이러한 이형성 협심증 환자의 2/3는 적어도 한 개 이상의 관상동맥에
유의한 동맥 경화증을 가지고 있습니다. 따라서
이형성 협심증이 의심되는 환자 또한 신속히 적절한 진단과 치료를 받아야 합니다.

 

 

 
 

흉통을 일으키는 원인 질환

 

1. 허혈성 심질환

 

‘허혈’이란 ‘빌 허(虛)’자와 ‘피 혈(血)’자가 합해진 말로 혈액공급이 부족하여 발생하는 질환이나 증상을 의미합니다.

 

허혈성 심질환은 심장의 혈액순환에 문제가 생겨 발생하는 다양한 질환들을 통칭하는 말입니다. 허혈성 심질환은 심장의 혈액공급에 일시적인 차질이 발생하여 흉통이 발생하는 ‘협심증’과 심근의 허혈 상태가 심하게 발생하거나 오래 지속되어 심장의 근육이 괴사되는 ‘심근경색’ 등을 포함합니다.

 

1) 안정형 협심증

 

심한 운동이나 스트레스를 받을 때 가슴을 조이는 것 같은 뻐근한 통증이 나타났다가 안정을 취하면 수분 내에 통증이 사라질 경우 안정형 협심증을 생각할 수 있습니다. 흉통은 30분 이상 지속되지는 않으며, 니트로글리세린 설하정에 의해 대개 완화됩니다.

 

2) 불안정형 협심증

 

평소 안정형 협심증이 있던 환자에서 안정을 취하고 있는 중에도 비슷한 양상의 흉통이 발생하면 불안정형 협심증일 가능성이 높습니다. 그러나 평소 증상이 없던 환자에서 처음 나타나는 증상이 안정시 흉통의 형태로 나타나는 경우도 있습니다.

3) 이형성 협심증

 

이형성 협심증의 흉통은 주로 새벽에 자다가 혹은 아침 일찍 집중적으로 발생합니다. 낮에는 멀쩡하게 활동하고 힘든 일을 해도 아프지 않은 사람이 새벽 또는 이른 아침 안정 시 흉통을 호소하면 이형성 협심증을 의심할 수 있습니다. 흉통은 특히 술 마신 다음날 새벽에 악화되는 양상을 보이기도 합니다.

 

4) 급성 심근경색증

 

이전보다 더욱 강한 흉통이 30분 이상 지속되는 경우는 급성 심근경색증을 생각해야 합니다. 급성 심근경색증이 발생한 환자의 절반 정도는 급성 심근경색증 발생 전 며칠 전부터 반복적인 안정시 흉통을 경험합니다.
급성 심근경색증이 발생하면 휴식이나 니트로글리세린 설하정에 의해 통증이 완화되지 않고, 통증이 점점 더 악화될 수 있습니다. 일부의 환자에서는 심장마비와 심장의 펌프기능 손상으로 사망에 이를 수 있어 응급 치료를 필요로 하는 질환입니다.

 

2. 비 허혈성 심혈관계 질환의 흉통

 

여기에 속하는 질환은 흉통이 심장이나 대동맥 등 주요 혈관계에서 발생하기는 하지만 통증의 발생 원인이 허혈상태로 인한 것은 아닌 경우입니다.

 

1) 급성 심낭염

 

흔히 상기도 감염이 선행되며 예리한 통증이 중앙부보다는 왼쪽으로 치우쳐 목, 등, 어깨로 방사됩니다. 통증은 수 시간씩 지속되며 운동으로는 악화되지 않습니다. 대신 호흡이나 연하운동, 몸을 돌릴 때 악화되며, 앞으로 기대어 앉으면 완화됩니다.

 

2) 대동맥 박리 또는 대동맥벽 내(內) 출혈

 

갑작스럽게 시작된 심한 통증을 호소하며 통증의 강도는 대동맥이 찢어지는 시작 시점이 가장 크기 때문에 환자가 그 시점을 기억하는 경우가 많습니다.

 

많은 경우 환자는 고혈압의 기왕력이 있으며 대동맥의 어느 부위를 침범하는지에 따라 통증의 위치가 달라집니다. 상행대동맥을 침범하면 전(前)흉부 흉통을 호소하며, 하행 흉부 대동맥을 침범하면 견갑골 사이의 통증, 복부 대동맥을 침범하면 복통을 호소합니다. 그리고 박리가 대동맥 전체에 걸쳐 유발되면 목, 턱, 얼굴, 등, 허리 등이 모두 아플 수 있습니다.

 

상행대동맥 병변으로 대동맥 판막을 침범하면 대동맥판 폐쇄부전으로 인한 심부전 증상을 호소할 수 있으며, 청진시 잡음을 들을 수 있습니다. 그리고 심낭에 혈액이 고이게 되면 심낭압전의 임상 양상을 보이기도 합니다. 또한 대동맥의 분지 혈관을 막아서 뇌졸중, 장 허혈, 신장 경색, 하지 순환 장애 등의 증상을 보일 수도 있습니다.

 

3. 심질환 이외의 흉통

 

1) 소화기계 질환

 

식도에 기인한 흉통은 협심증과 가장 혼동되기 쉬운 흉통입니다.

 
 

 

(1)
식도 경련

식도 경련은 식도가 경련을 일으키는 질환으로 어느 연령층에도 올 수 있으나, 50대에 가장 흔합니다. 통증은 흉골하 부위로 ‘타는 듯하다’, ‘쥐어짠다’ 는 표현을 쓰며, 등, 팔, 턱 등으로 방사통을 일으킵니다. 대개 식사 중이나 식후에 발생하고 수분에서 수 시간 동안 지속됩니다. 식도 경련은 니트로글리세린에도 반응하여 협심증과 혼동되기 쉽습니다. 평소 운동을 하는데 특별한 문제가 없으며 연하운동, 위 내 음식물의 역류 등으로 통증이 유발된다면 식도 경련을 의심할 수 있습니다.

 

(2) 역류성 식도염

역류성 식도염은 위 내 산성 물질이 식도의 점막을 자극하여 통증을 유발하는 것입니다. 통증이 명치 끝이나 흉골 하부로 ‘타는 듯하게’ 느껴지며, 누운 자세나 앞으로 숙인 자세에서 악화됩니다. 위산이 역류해서 잠에서 깨기도 하며 음식, 제산제, 우유 등으로 완화되고 상체를 높인 자세로도 통증이 경감되는 특징이 있습니다.

 

(3) 소화성 궤양

소화성 궤양으로 인한 통증은 협심증과 유사할 수 있으나, 명치 끝 통증으로 음식과 연관성이 있고, 제산제로 완화됩니다.

 

(4) 급성 췌장염

급성 췌장염의 통증은 심근경색과 유사할 수 있습니다. 그러나 통증 위치는 명치 끝이며, 웅크린 자세로 완화되고, 알코올 중독이나 담낭 질환이 동반된 환자에서 의심할 수 있습니다.

 

2) 신경 및 근골격계 질환

 

(1)
흉곽출구증후군

이것은 여러 신경, 혈관 구조물이 갈비뼈나 근육에 의해 눌려서 통증이 유발되는 것이며 협심증과 혼동을 일으킬 수 있습니다. 통증은 머리, 목, 어깨 및 겨드랑이 부위로 나타나며 대개 팔 안쪽의 통증을 동반합니다. 팔로 가는 신경이 눌리므로 운동과 무관한 통증으로 감각 이상을 동반하며, 특정 체위를 취할 때 통증이 유발되면 진단에 도움이 됩니다.

 

(2)
늑연골염

갈비뼈에 연결된 연골(늑연골)에 발생한 염증도 통증을 유발할 수 있습니다. 상체의 움직임이나 큰 숨으로 악화되는 예리한 흉통을 호소하며, 늑연골 부위를 압박하면 통증이 유발됩니다. 늑연골염의 통증은 여러 부위에 동시에 발생하는 경우도 있습니다. 통증은 대개 수일 또는 수 주 내에 호전되지만, 일부 환자에서는 수개월 지속되는 경우도 있습니다.

 

(3)
퇴행성 관절염

경추, 흉추의 퇴행성 관절염은 가슴, 목, 등에 띠 모양의 통증을 유발하며 상체의 움직임, 특정 자세, 기침, 재채기 등으로 유발되는 양상을 보입니다.

 

(4)
대상포진

대상포진은 흉부의 띠 모양의 통증을 호소하며 침범된 부위에 감각 이상을 호소하고 통증 발생 4~5일이 지나면 전형적인 대상포진 수포가 관찰됩니다.

 

3) 폐질환에 의한 흉통

(1) 폐색전증

폐색전증에 의한 통증은 급성 폐동맥 고혈압 때문이며, 저 심박출증으로 심근경색과 혼동할 수 있습니다. 통증의 양상은 허혈성 흉통이나 흉막성 통증과 유사할 수 있으나, 휴식 시에 갑작스럽게 발생하며, 예리한 통증으로 호흡곤란, 빈호흡, 청색증, 불안 등이 동반됩니다. 산후 또는 수술 후 상태, 사지부종을 동반한 심부전, 정맥혈전증, 인공판막 수술 후, 오랫동안 누워만 지내는 등의 임상적 상황도 진단에 도움이 됩니다.

(2) 기흉/폐렴/흉막염

기흉, 페렴 및 흉막염도 흉통의 원인이나, 이는 대개 일측성이며 깊은 숨을 들이마실 때 예리하게 발생하는 흉막성 통증이고 호흡곤란이나 다른 호흡기계 질환의 증상들이 동반되어 진단이 용이합니다.

4) 정신적 원인

불안이 흉통의 가장 큰 원인으로 환자들은 대개 수 초 내지 1분 미만으로 지속되는 ‘칼로 찌르는 듯하다’는 통증을 호소합니다. 그러나 때로는 우리한 통증이 수 시간에서 수일씩 지속되기도 합니다.

통증의 위치는 특징적으로 심첨부 즉 왼쪽 젖가슴 밑이며, 운동과 관련이 없고 일 하는 중이 아니라 하루 일과가 다 끝난 후 아무 일도 하지 않을 때 발생하며 특히 정신적 스트레스를 받으면 더 잘 발생합니다.

환자들은 대개 “숨이 막힐 것 같다, 어지럽다, 가슴이 뛴다” 등의 여러 증상을 한꺼번에 호소하며, 과호흡이나 입 주위의 감각 이상, 무력감, 손저림, 한숨, 히스테리 등의 증상을 동반합니다.

 

 

 

증상

전형적인 협심증의 증상은 흉부 중앙의 불편한 압박감, 가슴이 꽉 찬 느낌 또는 쥐어짜는 느낌이나 흉부의 통증으로 나타날 수 있습니다.

협심증의 전형적인 증상은 빨리 걸을 때, 계단을 오를 때, 운동할 때, 무거운 것을 들 때와 같이 신체의 움직임이 많아질 때 주로 발생됩니다. 앞서 협심증의 종류에서도 언급했듯이 협심증의 종류에 따라 약간의 차이가 있기는 하지만, 협심증의 증상은 주로 가슴 중앙 부위에서 발생하는 심한 흉통이 턱이나 팔 등으로 뻗치기도 하며 호흡곤란이 동반되기도 합니다. 그러나 이러한 흉통은 3∼5분 정도 지속되다가 안정을 하면 사라지곤 합니다.

한편, 협심증의 증상은 차가운 날씨, 식사 후에 통증이 더 빈번하며 아침 시간에 통증이 더 잘 발생하는 경향이 있습니다.

1. 협심증 발작의 위치

전형적인 경우는 가슴 한가운데가 묵직하고 조이는 듯하다가 이 증상이 왼쪽 어깨나 왼쪽 팔의 안쪽으로 퍼져나가는 것이 보통입니다. 때로는 오른쪽 어깨 또는 팔·턱·목 얼굴로 가기도 하지만 반드시 그런 것은 아닙니다. 등과 상복부에도 드물게 통증이 나타날 수 있습니다.

2. 발작의 상태

전형적인 통증이 발생하거나, 통증이 없이 가슴이 답답하고 무거운 것이 꽉 누르거나 쥐어짜면서 죄는 것처럼 느껴지는 것이 보통입니다. 때로는 왼쪽 안면이 시리고 가슴이 타는 것 같은 느낌을 갖거나 턱이나 이가 아파서 치과를 찾을 수도 있습니다.

3. 발작의 기간

발작은 심장의 근육에 산소공급이 원활하지 못하거나 운동 등으로 더 많은 산소 공급이 필요한 경우에 발생합니다. 발작의 기간은 보통 짧게는 1∼2분, 길게는 15분 이내이며 이 이상 지속된 경우에는 큰 관상동맥이 막혀 심근경색이 온 것을 의심해야 합니다.

4. 발작이 오기 쉬운 경우

협심증은 운동이나 활동을 함으로 해서 심장이나 관상동맥의 능력을 초과하는 경우에 발생합니다. 따라서 계단을 올라갈 때, 무거운 물건을 들었을 때, 재빨리 걸어갈 때 발병하기 쉽습니다.

육체적 과로뿐만 아니라, 정신적 긴장이나 흥분 시에도 흔히 발생합니다. 스포츠 중계를 보거나 부부 관계에서 최고의 흥분에 도달해도 발생할 수 있습니다. 과식하거나, 아침 일찍 갑자기 찬 기후에 노출되거나, 큰일을 치르고 과로나 긴장에서 풀어나 휴식을 취할 때도 올 수가 있습니다.

좌측 유방통, 식도염, 소화성 궤양, 심근증 때에도 유사한 증상이 있을 수 있어서 진단에 주의를 요하나 정확한 진찰과 검사를 통해 이를 감별하는 것이 가능합니다.

5. 흉통을 느끼면 모두가 협심증인가?

협심증의 흉통은 대부분 특징적이나 흉통이 있다고 해서 모두가 협심증으로 오인해서는 안 됩니다.

흉통을 호소하는 사람 중에 상당수는 정서불안이나 신경이 매우 예민해서 증상이 나타나는 경우도 있습니다. 가령 왼쪽 가슴이 수초 동안 바늘로 또는 칼로 찌르듯 아프다든지, 수 시간씩 왼쪽 앞가슴이 몇 시간동안 무지근하게 아프든지 왼쪽 팔을 움직이거나 가슴을 굽히거나 펼 때 통증을 느낀다든지, 혼자 있을 때 불안해지면서 가슴이 답답하고 조여들지만 일에 열중할 때 없어진다든지 하는 등의 증상은 협심증이 아닌 경우가 많습니다.

협심증에 의한 흉통은 대부분 육체적으로 무리를 하였을 때 나타나며, 안정하면 서서히 가라앉는 것이 특징입니다. 그러나 이형성 협심증은 운동으로 유발되는 보통 협심증과는 달리 주로 밤 또는 새벽에 주기적으로 흉통이 발생하며 관상동맥의 경련에 의해 발생합니다.

 

 

 

진단

병원에서 진료를 받게 되면 우선 혈압, 맥박 수, 체온 등의 기본적 검사를 거쳐서 의사는 흉통에 관해 질문을 할 것입니다. 의사는 흉통의 위치, 흉통의 양상, 흉통과 동반된 다른 증상 등 협심증에 의한 흉통과 다른 원인에 의한 흉통을 감별할 수 있는 여러 질문을 마친 후 다음의 검사들을 진행하게 됩니다.

1. 심전도

심전도 검사는 흉부와 사지에 부착된 전극을 통하여 심장의 전기적 활동을 기록하는 것입니다.

 

심장 근육의 손상이 있는 경우 정상적인 전기적 자극의 전도가 이루어지지 않으므로 심전도를 통해서 심장의 손상이 있는지 여부 확인할 수 있으며, 이를 통해 협심증, 심근경색, 부정맥 등 다양한 질환여부를 확인할 수 있습니다.

그러나 협심증의 경우 증상이 없어진 후 내원하여 검사하는 경우가 많은데, 이때는 심장 근육이 허혈상태가 아니기 때문에 심전도 상에서 특별한 이상소견을 발견할 수 없는 경우가 대부분입니다. 이런 이유로 환자를 러닝머신 위에서 뛰게 하거나 약물을 사용하여 심장의 박동운동을 증가시킨 상태로 심전도를 촬영하는 운동부하 심전도검사 등을 시행하게 됩니다.

 

 

 

2. 흉부 방사선 사진

 

흉부 방사선 사진을 통하여 폐뿐만 아니라 심장의 크기와 모양, 주요 혈관의 상태 등을 알 수 있으며, 의사들이 다른 여러 질환을 배제 하는데 매우 중요하고 기본적인 정보를 제공해 줄 수 있습니다.

 

3. 혈액 검사

심근경색 등으로 인해 심장세포가 괴사되면 손상된 심장세포 내부에 있던 효소가 혈액 속으로 흘러 나와 혈액 속의 농도가 상승됩니다.

심장의 손상에 의해서 상승되는 이러한 물질에는 CK-MB, 트로포닌 등이
있는데 협심증의 경우 아직 심장 근육의 괴사가 나타나지 않았으므로 정상 수치를 보일 수 있으나, 심근경색의 경우 이들 효소의 혈중농도가 상승하기 때문에 흉통 환자에게서 심근경색 여부를 확인하기 위해 매우 유용하게 이용되고 있습니다.

 

 

 

4. 부하검사

 

부하검사는 인위적으로 심장에 수축운동을 부하함으로써 심장과 혈관이 어떻게 반응하는지를 확인하는 검사입니다.

부하검사의 가장 대표적인 형태가 러닝머신 위에서 환자를 달리게 하면서 심전도를 측정하는 “운동부하 심전도검사”입니다. 이 검사는 환자의 심박수를 일부러 상승시켜 심장의 산소 소모량을 늘리기 때문에 관상동맥이 좁아진 경우 등 심장에 혈액공급이 원활하지 않을 경우 심전도 상에서 안정 상태에서 볼 수 없었던 특징적인 이상소견을 발견할 수 있습니다.

한편, 운동과 비슷한 효과를 내는 약물을 정맥으로 투여한 후 심전도를 측정하는 약물부하검사 방법도 있습니다. 그리고 이러한 부하검사는 심장 초음파 검사나 방사선 동위원소를 사용한 영상 스캔 방법과 연계되어 이루어지기도 합니다.

 

5. 심초음파도 검사

심초음파는 전반적인 심장 기능, 심장벽 운동 상태, 판막의 구조적, 기능적 이상, 심장의 이상 유무 및 일부 대동맥과 폐동맥 질환까지 파악할 수 있는 매우 유용한 검사입니다. 이를 통해 흉통의 원인 질환을 감별할 수도 있는데, 예를 들어 심근 경색의 경우 심장 근육의 괴사로 인해 심장벽의 국소적 운동 장애를 심초음파를 통해 바로 확인 할 수 있는 반면 협심증에서는 이와 같은 심장벽 운동 장애가 없습니다. 따라서 앞서 소개한 부하검사와 심초음파 검사를 결합하여 협심증의 진단에 이용하고 있습니다.

 

6. 핵 영상 스캔

이 검사는 미량의 방사선 동위 원소를 정맥에 주사한 뒤 특수한 카메라를 통해서 심장과 폐에 흐르는 혈류를 촬영하는 것입니다. 심장의 혈관이 좁아진 협심증이나 심근경색이 발생한 경우 해당 부위의 혈류가 감소된 소견을 통해 이들 질환을 진단할 수 있습니다.

 

7. 전산화 단층촬영(CT)

과거에 CT는 인체의 단면영상을 보여주는 검사법으로만 사용되어 왔습니다. 그러나 최근에는 CT기술의 발달로 인해 박동중인 심장과 관상동맥의 형태와 성상을 정확히 촬영하고 진단할 수 있게 되었습니다.

또한 CT는 관상동맥에 침착된 칼슘의 정도를 확인하여 관상동맥의 협착정도와 상태까지 림확히 파악할 수 있게 되어 과거 관상동맥조영술을 상당부분 대체할 수 있을 정도로 중요한 검사법으로 활용되고 있습니다.

 

 

8. 관상동맥 조영술

‘심혈관 조영술’의 일종인 이 검사는 관상동맥질환의 평가에 있어 가장 중요한 검사법 중 하나입니다. 관상동맥조영술로 관상동맥협착의 위치와 정도를 파악할 수 있습니다.

보통 대퇴부 혈관을 통하여 동맥을 따라 가느다란 관을 넣은 뒤 조영제를 주사하고 심장 관상동맥의 협착 여부를 촬영하게 됩니다. 심장 관상 동맥이 막히거나 협착이 있을 경우 이 검사를 통해서 알 수 있으며, 동시에 좁아진 부위로 풍선을 넣어 혈관을 확장시키거나 스텐트를 삽입하는 등 직접적인 치료가 진단과 동시에 시행되기도 합니다.

 

9. 기타

흉통의 원인으로 심장 이외의 다른 장기질환, 예를 들어 위, 식도 질환을 감별하기 위해 위,식도 내시경, 담낭 및 췌장 질환을 감별하기 위해 복부 초음파 등이 이용될 수 있습니다.

 

 

 
 

치료

협심증의 첫 번째 치료는 동맥경화증의 위험요소를 피하는 것입니다. 대표적인 위험인자로는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 비만, 심장질환의 가족력등이 있습니다. 따라서 적정 혈압 및 혈당관리가 필수적이고, 흡연자의 경우 반드시 금연해야 하며, 식이 및 운동요법을 통해 체중 관리 및 적정 콜레스테롤 수치를 유지해야 합니다. 생활습관 개선으로 조절되지 않는 고혈압 및 당뇨병이 있을 경우 반드시 약물요법으로 적정 혈압 및 혈당을 유지해야 하며, 고지혈증의 관리를 위해 스타틴이라는 콜레스테롤 저하 약물을 복용해야 합니다. 위와 같은 보존적 치료에 반응하지 않는 경우, 관상동맥의 좁아진 부위를 풍선으로 확장시켜 주는 풍선확장술 및 스텐트 삽입술로 대변되는 관상동맥 중재술이 시행됩니다. 마지막으로 관상동맥의 좁아진 부위를 우회하여 대동맥과 관상동맥을 이어 주는 관상동맥 우회술이 있는데, 이는 병변이 너무 심하여 중재술적 치료가 여의치 않은 경우에 시행합니다.

1. 협심증의 내과적 치료법

 

1) 생활습관 요법

협심증 환자가 지켜야 할 가장 기본적인 치료는 금연, 적당한 유산소운동, 저지방 식이 요법등이다. 이를 통해 적정 체중을 유지하고 혈중 콜레스테롤 수치를 낮추어 혈관벽에 플라크가 생성되고 증가하는 것을 억제해야 합니다.. 만약 고혈압 및 당뇨병이 있다면 이런 생활습관 요법을 바탕으로 필요한 경우 약물치료와 더불어 혈압 및 혈당을 철저하게 조절해야 합니다.

 

2) 약물요법

(1) 아스피린

아스피린은 혈소판의 응집을 방해함으로써 혈액의 응고를 방지하여 좁아진 혈관에 발생할 수 있는 혈전의 형성을 예방해 줍니다. 심장 발작 및 심혈관 질환의 고위험군에 속하는 대부분의 환자에서 아스피린은 반드시 추천되는 약물입니다. 만일 아스피린의 부작용 혹은 알레르기등으로 인해 복용할 수 없을 경우 클로피도그렐을 고려할 수 있습니다.

(2) 니트로글리세린

니트로글리세린은 혈관확장 작용을 통해 좁아진 혈관을 통한 혈액의 공급을 개선시키기 때문에 협심증의 치료에 사용됩니다.

(3) 베타 차단제

이 약물은 심장의 박동수와 혈압을 낮추고 심장 근육의 수축력을 감소시켜 심장의 산소요구량을 줄여 주는 역할을 합니다. 따라서 통증 완화에 효과적이며, 심장 발작 시에 심근손상을 최소화하고 재발성 심장발작을 방지하는 역할을 하기 때문에 금기증이 없는 한 제 1순위로 추천되는 약물입니다.

(4) 칼슘 통로 억제제

칼슘 길항제라고도 불리며, 심장 근육의 수축력을 감소시키고 혈관을 확장시켜 혈압을 떨어뜨리는 작용을 통해 심장의 산소 요구량을 줄여주는 약물입니다. 따라서 베타차단제에 이어 통증의 완화를 위해 추천되는 약물입니다. 또한 이형 협심증에서는 관상동맥의 경련을 예방하기 위한 목적으로 투여되는 약물입니다.

(5) 안지오텐신 전환효소 억제제 / 안지오텐신 수용체 차단제

이 계열의 약물은 혈압을 낮추고, 이차적인 심장 발작을 예방할 수 있으며, 심장의 재형성에 이로운 작용을 하기 때문에 투여가 고려될 수 있는데, 특히 당뇨병이 있거나 심장의 펌프 기능이 떨어진 환자에서 특히 효과적입니다.

(6) 스타틴

대표적인 고지혈증 치료제인 스타틴은 우리 몸에서 나쁜 콜레스테롤을 낮추어 줄 뿐만 아니라, 항염증, 항산화, 항증식작용등을 통해 동맥경화증의 진행을 억제해 주고 플라크를 안정화시키는 역할을 합니다.

 

2. 경피적 관상동맥 확장술

1) 방법

대퇴동맥 혹은 팔목 동맥 등을 통해 풍선이 부착된 도관(Catheter)을 좁아진 관상동맥 부위에 삽입한 후 풍선을 팽창시킴으로써 좁아진 혈관을 넓히거나 확장된 혈관이 다시 좁아지지 않도록 혈관 내에서 지지해 주는 스텐트(Stent)를 삽입합니다. 스텐트 이전 시대에는 풍선 확장술만 가능하였으나, 최근 2세대 약물 방출형 스텐트 및 약 2년 정도 경과 후 혈관내에서 분해되어 사라지는 생흡수성 비계(scaffold)까지 큰 발전을 이룬 덕에 스텐트 삽입술이 보편화 되어 있습니다.

 

2) 적응증 및 제한점

충분한 약물치료에도 불구하고 협심증 증상이 지속적으로 나타날 때, 특히 부하검사에서 심장 허혈의 객관적 근거가 존재할 때 경피적 관상동맥 중재술이 효과적입니다. 이 방법은 단일 또는 두 개의 관상동맥이 좁아진 경우에 주로 시도되고, 세 개의 관상동맥이 모두 좁아진 삼혈관질환 혹은 좌주관지를 포함한 다혈관질환에서는 환자의 상태, 동반질환(당뇨 유무) 및 병변의 특성에 따라 관상동맥 우회로 이식술의 시행을 고려해 보아야 합니다. 경피적 관상동맥 중재술은 스텐트내 재협착과 스텐트 혈전증이라는 제한점을 갖는데, 이는 약물 방출 스텐트의 발전과 이들 합병증을 예방하기 위한 각종 약물의 발달로 현재는 10% 미만의 재협착률과 1% 미만의 스텐트 혈전증 발생률을 보이고 있습니다.

 

3. 관상동맥 우회로 이식술(CABG; Coronary Artery Bypass Graft)

관상동맥이 좁아지거나 막혀 있는 경우, 신체 다른 부위의 혈관을 이용하여 병변 원위부로 우회로를 만들어 주는 수술 방법입니다. 관상동맥 우회로 이식술은 증상의 심한 정도, 관상동맥의 해부학적 특성, 병변의 특징 및 심장 기능 등을 고려하여 결정되는데, 다음과 같은 경우 수술적 치료를 고려할 수 있습니다.

 

˚ 내과적 치료에 반응하지 않는 심한 협심증

˚ 좌주간지 병변을 동반한 2- 혹은 3-혈관질환· 증상이 있는 삼중혈관질환 환자

˚ 경피적 관상동맥 확장술이 실패한 환자

 

 

 

예방

1. 협심증의 예방법

첫째, 혈중 콜레스테롤 수치가 높은 사람은 고지혈증 약제(스타틴)를 복용하고, 콜레스테롤이 적은 음식과 채소류와 같은 식물성 식품을 많이 먹는 것이 중요합니다.

둘째, 규칙적인 운동이 중요합니다. 동맥경화에 도움이 되는 운동은 일시적으로 힘을 쓰는 운동이 아니라 조깅, 줄넘기, 가벼운 등산, 수영, 에어로빅 등과 같은 유산소 운동입니다. 운동의 종류 및 강도는 각자 본인의 몸 상태 및 체력에 맞게 선택하여 꾸준히 하는 것이 중요합니다.

셋째, 비만하신 분은 체중을 빼시고 혈압이 높거나 당뇨병이 있는 분은 혈압과 혈당을 잘 조절하셔야만 합니다.

넷째, 흡연을 하시는 분은 반드시 금연하셔야 합니다.

다섯째, 장기간에 걸친 과도한 스트레스는 가능한 피하는 것이 좋습니다. 스트레스를 줄이는 방법으로는 좋아하는 운동을 하거나 취미생활을 주말, 휴일을 이용하여 함으로써 한 주일 동안 쌓인 스트레스를 풀고 다시 새로운 한 주일을 맞도록 하는 것이 중요합니다. 물론 스트레스를 해소한다고 약주를 드시는 것은 별로 바람직하지 않습니다.

 

 

 

환자들이 자주하는 질문

1. 식이요법에 관해 자주 하는 질문

1) 건강을 증진시키는 식이요법의 원칙은 무엇인가?

적절한 건강식단을 잘 준수하면 체중도 정상화되고, 콜레스테롤도 떨어지며 혈압도 좋아지게 됩니다. 그러나 이러한 건강 식단을 유지하기 위해서는 많은 관심과 자제력이 필요합니다. 일단 이러한 건강 식단을 시작하는 것만으로도 많은 환자분들의 몸이 가벼워지고, 편안함을 느끼기 시작합니다.

˚ 다양한 건강식품을 먹는 습관을 갖자.

˚ 과일, 채소, 곡물(현미 등)을 많이 먹고, 무지방 혹은 저지방 우유, 생선, 콩 종류, 가금류(닭고기), 지방이 적은 고기 등을 섭취하도록 한다.

˚ 적절한 체중을 유지한다.

˚ 칼로리가 높고 영양소는 적은 설탕 제품을 덜 먹도록 하고, 소모 열량이 많도록 꾸준히 걷거나 운동을 한다.

˚ 혈액 속의 콜레스테롤과 지방분을 높지 않게 한다.

˚ 포화지방산과 콜레스테롤 섭취를 줄인다.

˚ 대신 곡물, 채소, 생선, 콩 등에서 불포화 지방산의 섭취를 늘인다.

˚ 혈압을 적절히 유지한다.

˚ 소금(6gm/일 이하), 알코올을 제한하고 표준체중을 유지하도록 한다.

2) 언제부터 이런 건강식단을 시작하고 유지하는 것이 좋은가?

가능하면 일찍부터 시작하는 것이 좋습니다. 교통사고로 숨진 사춘기 학생이나 전쟁터에서 숨진 젊은 병사들의 혈관에서 혈관질환 관련 증상은 없었지만, 초기 동맥경화의 변화가 상당수 있는 것이 증명되었습니다.

이미 동맥경화가 진행되어 혈관이 좁아져 있는 환자라 하더라도 이러한 건강 식단은 혈류를 개선시키는 효과가 있습니다.

3) 지방과 콜레스테롤 섭취를 줄이려면 어떤 음식을 먹어야 하나?

지방이 붙어 있지 않은 살코기만 먹는다 하더라도 고기 안에 지방이 어느 정도 포함되어 있기 때문에 육류를 많이 먹는 것은 좋지 않습니다. 이미 심혈관 질환이 발생한 환자는 육류를 줄이고, 채식 위주의 식사와 콩 제품(두부 등)을 첨가하면 영양결핍을 막을 수 있습니다.

콩을 많이 먹게 되면 콜레스테롤과 중성지방이 감소되며, 미국 FDA에서도 1999년부터 콩 단백질을 하루 25gm 이상 섭취할 때 심장병 예방 효과가 있다고 공식적으로 발표하였습니다.

4) 기름이나 씨앗 종류는 안전한가?

모든 기름은 100% 지방입니다. 특히 기름을 튀길 때는 트랜스(trans) 지방산이 생성되는데 이는 나쁜 콜레스테롤(LDL)을 상승시키고, 좋은 콜레스테롤(HDL)을 감소시켜서 혈관에 나쁜 영향을 미칩니다. 이 트랜스 지방산은 자연계에는 존재하지 않으며, 가공식품(튀김, 마가린, 크래커, 과자)에 많습니다. 식물성 기름도 포화지방을 많이 함유하고 있어서 가능한 한 삼가는 것이 좋으며, 올리브기름이 심장혈관에 좋다는 속설이 있으나, 이는 지방 대신 올리브기름을 먹었을 때 지방 섭취의 감소효과로 혈관이 좋아지는 것이기 때문에 일부러 올리브기름을 섭취할 이유는 없습니다.

씨앗(견과류:호두, 잣, 땅콩)도 지방이 어느 정도 포함되어 있어서 많이 먹으면 혈관에 좋지 않습니다. 물론 건강한 사람이면 이러한 원칙을 지킬 필요는 없지만, 혈관을 적극적으로 보호하고자 하는 분은 이런 식단을 따르는 것이 좋습니다.

5) 혈중 콜레스테롤의 적정치는?

총 콜레스테롤 기준 200mg/dL 이하로 유지하여야 합니다. 미국에서 발표된 보고에 의하면 50년간 추적해본 결과 혈중 콜레스테롤이 150mg/dL 이상인 경우 1%씩 콜레스테롤 수준이 올라갈 때마다 심장병 위험은 2%씩 증가된다는 연구가 있어서 콜레스테롤은 낮으면 낮을수록 심혈관 질환은 덜 걸린다고 볼 수 있습니다. 혈관에 해롭다고 잘 알려진 LDL 콜레스테롤 기준으로 보면, 동반된 위험인자가 몇 개인지에 따라 다소 차이가 있는데, 위험인자가 없거나 1개인 경우 160, 2개 이상인 경우 130, 당뇨병이 있거나 이미 심혈관 질환에 이환되어 있는 경우 100 mg/dL 이하로 유지하는 것이 권장됩니다. 최근 연구 등에 따르면 LDL 콜레스테롤을 70 mg/dL 이하까지 더 낮추었을 때 심혈관질환 발생률이 지속적으로 낮아진다는 보고가 있는 만큼 심혈관 질환에 대핸 고위험군에서는 가급적 낮은 농도를 유지하기 위한 노력이 필요합니다.

6) 혈중 콜레스테롤이 낮은 사람은 콜레스테롤을 많이 먹어도 안전한가?

그렇지 않습니다. 콜레스테롤이 많은 음식을 먹으면 혈중 콜레스테롤이 낮은 사람도 심장병 발생 위험이 커집니다.

7) 채식 위주의 식사는 칼슘이나 철분을 따로 보충해야 하나?

그렇지 않습니다. 단백질 섭취를 줄이면 소변으로의 칼슘 배출이 적어서(50%감소) 오히려 채식하는 분들이 골다공증이 적습니다. 그리고 채식위주의 식사를 하는 사람은 철분결핍도 잘 오지 않는데, 비타민C는 철분의 흡수를 좋게 해주는 효과가 있습니다.

8) “Cholesterol Free” 음식은 과연 콜레스테롤이 없는가?

흔히 “콜레스테롤이 전혀 없음”이라고 적혀있는 과자나 음식을 볼 수 있습니다. 그러나 이런 음식은 콜레스테롤은 없으나 포화지방을 많이 포함하고 있는 경우가 많고, 이런 포화지방이 체내에서 콜레스테롤로 전환되기 때문에 주의를 요합니다.

9) 채식 위주의 식사를 하면 단백질이 결핍될 것 같은데?

단백질 결핍이 걱정되면 계란 흰자나 탈지우유를 먹으면 됩니다. 참고로 계란 흰자에는 콜레스테롤이 전혀 없습니다. 탈지 우유나 요구르트는 지방이 거의 없으며 충분한 비타민 공급원이 될 수 있습니다.

참고로 보통 우유 칼로리의 50%는 지방에서 오고, 저지방 우유라 하더라도 칼로리의 38%가 지방에서 나옵니다.

10) 섬유질은 어떻게 건강에 좋고, 얼마나 먹어야 하나?

복합 탄수화물에 섬유질이 많으며 비타민, 미네랄 등도 많이 포함되어 있습니다. 즉 곡류, 현미류, 채소, 과일을 많이 먹게 되면 LDL 콜레스테롤이 감소되고 심혈관 질환을 감소시키는 것이 증명되었습니다. 또한 섬유질을 섭취하면 포만감이 있어서 체중감소에도 효과적입니다.

2. 운동요법에 관해 자주 하는 질문

1) 혈관질환 예방을 위해서는 근력운동과 유산소운동 중 어느 것이 좋나요?

혈관질환 예방을 위해 근력운동과 유산소 운동을 병행하여 실시하는 것이 좋습니다. 혈관질환이 있는 분들은 고강도의 근력 운동은 위험할 수 있습니다. 근력운동은 말초동맥혈관을 압박하여 전체 말초저항을 증가시키고, 근육 관류를 감소시킵니다. 근육 관류를 회복하기 위해서 교감신경계는 더욱 활성화되고 심박출량은 증가하여 혈압을 상승시킵니다. 이러한 근력운동에 대한 혈압 상승의 반응은 운동강도와 사용하는 근육량에 비례합니다. 그러므로 고강도 근력운동은 근력운동 경험이 없는 고혈압 환자나 심혈관질환이 있는 경우에는 위험할 수 있어 강도가 낮은 리드믹한 근력운동을 실시하는 것이 위험을 줄이고 건강관련 효과를 높여줄 수 있습니다. 이러한 유산소운동에는 걷기, 자전거타기, 조깅, 요가, 수영, 줄넘기 등이 있습니다. 유산소운동 중에서 가장 실천하기 쉬운 것은 걷기입니다. 무엇보다 걷기는 뼈, 근육, 신경 등이 모두 조화롭게 움직이는 운동으로 혈액순환에도 도움을 줍니다. 운동효과를 보려면 일주일에 3~4회, 최소 30분 이상 걷는 게 좋습니다.

2) 무리한 운동이 혈관건강에 위험할 수 있나요?

운동을 꾸준히 하는 것은 혈관건강을 지키는데 도움이 되지만 몸 상태를 고려하지 않은 무리한 운동은 오히려 건강을 해칠 수 있습니다. 특히 혈관건강이 좋지 않은 경우, 무리하게 운동하면 혈압을 급격히 상승시켜 위험합니다. 모든 종류의 운동은 혈압을 상승시키는데 이는 운동종류에 따라 달라집니다. 운동은 크게 걷기, 자전거타기, 요가 등의 유산소운동과 단거리달리기, 역도, 윗몸 일으키기 등의 무산소운동으로 구분할 수 있습니다. 특히 무산소운동은 산소 없이 단시간에 폭발적인 에너지를 필요로 하는 운동으로 교감신경을 흥분시켜 혈관에 무리를 줄 수 있습니다. 따라서 혈관건강이 좋지 않은 경우에는 큰 힘을 들이지 않고 꾸준히 실천할 수 있는 운동이 좋습니다. 너무 무리하게 운동하는 것보다는 하루 30분 이상, 일주일에 4일 이상 심장에 무리가 가지 않는 선에서 가볍게 운동하는 것으로도 혈압과 혈당을 낮출 수 있습니다. 시간을 나눠 수회에 걸쳐 총 30분 이상 운동을 해도 같은 효과가 있기 때문에 따로 시간을 내지 못한다면 틈틈이 자투리 시간을 이용하는 것도 좋은 방법입니다.

3. 협심증에 관한 기타 질문들

1) 나이가 들수록 협심증이나 심근경색증이 많이 발생하나요?

나이가 들수록 협심증이나 심근경색증 발병의 위험이 증가하므로, 다른 위험인자(고혈압, 당뇨병,고지혈증, 흡연, 가족력등)가 동반되어 있거나, 전형적인 증상이 있을 경우 반드시 이에 대한 관리 및 치료가 중요합니다. 협심증 혹은 심근경색을 포함한 심혈관질환의 전통적인 위험인자는 조절이 가능한 인자와 조절이 불가능한 인자로 나눌 수 있습니다. 조절이 가능한 인자에는 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연등이 대표적이고 조절이 불가능한 인자로는 직계가족이 비교적 젊은 연령에 관상동맥질환이 발생한 가족력, 성별, 그리고 연령 등이 있습니다. 즉 나이가 들수록 협심증이나 심근경색증의 발병이 증가하는 것으로 되어 있는데, 이는 혈관의 구조적, 기능적 변화에 기인합니다. 즉 연령이 증가하면서 혈관은 딱딱해지고 탄성을 잃어가며 확장능력도 감소하는 등 혈관의 변화가 발생하게 되고 이로 인한 혈관질환의 위험도가 높아지게 됩니다. 아울러 나이가 증가할수록 앞서 열거한 조절 가능한 심혈관 질환의 전통적인 위험인자. 즉 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등의 유병율이 증가하게 되어 혈관 질환의 발생위험을 더욱 증가시키게 됩니다. 결국 혈관 자체의 노화 현상, 그리고 이에 더해지는 또 다른 위험 인자들의 영향이 협심증, 심근경색증과 같은 혈관 사고의 위험을 증가시키게 되는 것입니다. 한편 70대 이후 노년기에는 여성의 심혈관질환 발병률이 더 높습니다. 이 시기 여성의 심혈관질환 발병률이 높아지는 것은 폐경으로 인해 여성호르몬 분비가 크게 줄어들기 때문입니다. 에스트로겐은 나쁜 콜레스테롤(LDL콜레스테롤)과 좋은 콜레스테롤(HDL콜레스테롤) 수치의 균형을 맞춰 심장을 보호하는 역할을 하는데 에스트로겐의 분비가 줄어들면 동맥경화를 예방하는 좋은 콜레스테롤(HDL콜레스테롤)의 수치가 급격히 떨어지고 혈압이 올라가는 등 혈관건강에 문제가 생기는 것입니다.

2) 흡연 및 음주가 협심증 발생에 중요한가요?

흡연 및 지나친 음주는 성인병 예방 및 관리에 좋지 않은 생활 습관으로, 심혈관질환의 위험인자들에 나쁜 영향을 미치고, 특히 흡연의 경우 직간접적으로 협심증등을 포함한 관상동맥질환의 위험을 증가시킵니다. 다만 소량의 음주에 대해서는 협심증과의 명확한 인과관계가 아직 밝혀진 바 없습니다. 협심증은 심장에서 필요로 하는 산소량과 실제 공급되는 산소량 사이의 불균형으로 발생하는 질환입니다. 이의 가장 흔하고 중요한 원인으로 동맥경화증을 들 수 있는데, 흡연이 동맥경화증을 악화시키는 매우 중요한 인자로 작용합니다. 흡연 자체의 독성뿐만 아니라 동맥경화증의 진행에 가장 중요한 역할을 하는 염증반응을 흡연이 유발 및 증가시키기 때문에 플라크(plaque)라 불리는 동맥경화반의 증가에 따른 혈관 내경의 감소를 초래하여 협심증 유발에 결정적인 역할을 하게 됩니다. 뿐만 아니라 플라크의 안정성에도 영향을 미치는데, 안정적인 플라크 상태에서 파열되기 쉬운 취약 경화반으로의 진행에 흡연이 중요한 역할을 하기에 급성 관동맥증후군을 유발하는 데에도 기여하는 것으로 알려져 있습니다. 음주의 경우 과거에는 적당량의 음주는 오히려 심혈관질환에 이득이 된다는 설이 제기되어 왔었습니다. 특히 French paradox와 같이 특정 지역의 특정 주류의 경우 심혈관 사고를 감소시키는데 역할을 한다는 주장이 제기되어졌습니다. 하지만 일부 연구 결과에 국한되었고, 전반적으로 적당량의 음주가 심혈관 사고를 예방하거나 치료하는데 긍정적인 역할을 한다는 결과는 현재까지 없습니다. 알코올은 체내에서 분해되어 각종 부작용과 관련된 독성물질 acetaldehyde로 전환되고 이 acetaldehyde는 acetaldehyde dehydrogenase라는 효소에 의해 체내에서 분해되어 지는데, acetaldehyde dehydrogenase의 변이형이 특히 동아시아 인종에서 많이 있는 것으로 알려져 있고 일본, 한국인에서는 약 50%까지 보고되고 있습니다. 이 같은 변이형의 경우 효소의 기능이 감소하여 acetaldehyde가 체내에 축적되게 되는데, 이 물질이 관상동맥의 연축(spasm)을 유발할 수 있기 때문에 실제 이런 사람들에서는 협심증 혹은 심근경색증 등과 같은 심장혈관 사고가 더 많이 발생한다는 보고가 있는 만큼, 음주 후 과도한 부작용이 있는 사람들의 경우 반드시 과음을 삼가 해야 합니다. 결론적으로 흡연은 협심증 발생에 매우 중요한 위험인자이고, 음주 역시 일부 사람들에서는 협심증을 포함한 심혈관 사고 발생에 기여할 수 있으며 협심증의 예방 또는 치료를 위해 술을 먹는 것은 아무 도움이 안 됩니다.

 

 

기타정보

역학적 특성

관련통계

보건복지부에서 최근에 발표한 국민건강영양조사 제6기 2차년도(2014) 결과보고에 의하면, 만 30세 이상에서의 ‘협심증 및 심근경색증 유병률’은 2.4%였는데, 남자가 2.8%로서 여자에서의 2.0%보다 높은 경향을 보였습니다. 65세 이상 노인인구에서의 유병률은 7.4%였습니다(남자 9.7%, 여자 5.7%).

 


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개요

기관지천식은 기도과민증과 가역적인 기도폐쇄의 특징을 보이는 만성 기도 염증질환입니다. 전 세계적으로 3억 명 가량이 이환되어 있는 주요 보건학적인 문제입니다. 천식은 만성적인 기도의 알레르기 염증질환으로 폐 속에 있는 기관지가 때때로 좁아져서 호흡곤란, 기침, 천명(음) 등 호흡기 증상이 반복적으로 그리고 갑작스럽게 발작적으로 나타납니다. 전 세계적으로 많은 나라에서 유병률이 증가하고 있으며 우리나라에서도 소아 청소년층과 40세 이후 성인에서 유병률이 증가하고 있습니다. 천식은 치료비 등의 직접적인 의료비 뿐 아니라 결석, 결근, 일상 생활 장애에 따른 생산성 저하 등 사회경제적 질병 부담이 큰 질병입니다. 천식이라는 단어는 그리스어의 ‘날카로운 호흡’이라는 말에서 유래되었습니다. 히포크라테스가 기원전 450년에 처음으로 사용하였으며 선원들, 낚시꾼들, 금속작업자들에게서 잘 일어난다고 생각하였습니다. 6세기후, 갈렌은 천식을 전체적, 혹은 부분적인 기관지 폐쇄로 인한 것이라고 언급하였습니다. 기관지확장제의 사용은 1901년에 시작되었으나, 1960년이 되어서야 천식에 관련된 염증 관련 요소가 인식되면서 항염증치료가 주된 치료법으로 자리를 잡기 시작했습니다.

 


연관 검색어

천식, 기관지천식, 천명, 알레르기, 폐기능검사, 최대호기류검사, 피부반응검사, 천식유발검사, 면역글로불린, 꽃가루, 집먼지진드기, 알레르기 비염, 베타항진제, 기관지확장제, 흡입형 스테로이드제
 

 

원인

천식을 일으키거나 증상을 악화시키는 유발인자에는 천식을 발생시키는 원인이 되는 ‘원인인자’와 천식의 증상을 악화시키는 ‘악화인자’가 있습니다. 천식환자는 개인마다 다르며, 자신의 천식 유발인자가 무엇인지 발견하고 그 자극인자를 제거하거나 피하는 것이 천식을 예방하는 중요한 방법입니다.

1. 원인인자

1) 집먼지진드기

천식의 가장 흔한 원인물질은 집먼지진드기입니다. 집먼지진드기는 섭씨 25도, 습도 80%인 습하고 따뜻하며, 먼지가 많은 곳에서 가장 잘 번식합니다. 사람의 피부에서 떨어진 비듬을 먹고살며 침대 매트리스, 카페트, 천으로 된 소파, 옷, 이부자리 등에 많이 있습니다.

2) 꽃가루

꽃가루에 의해 나타나는 천식의 특징은 원인 꽃가루가 날리는 계절에만 증상이 나타나거나 악화됩니다. 건조하고 바람이 부는 날이면 대기 중에 꽃가루가 증가하므로 증세도 이에 따라 변동됩니다. 원인 꽃가루가 날리는 때는 외출을 삼가거나 마스크를 착용해야 합니다.

3) 곰팡이

대기중의 곰팡이는 지역에 관계없이 존재하나 높은 습도와 온도가 곰팡이 성장에 필수적인 요소입니다. 곰팡이는 실내와 실외에 공통적으로 분포하며 연중 비슷한 정도로 증세를 유발합니다. 습한 지하실, 실내 화초나 목욕탕 등 실내에서 곰팡이가 자랄 수 있는 환경을 청결하게 해야 하며, 가습기를 사용할 경우 매일 깨끗이 세척해서 사용해야 합니다.

4) 애완동물

애완동물에서 가장 문제가 되는 것은 애완 동물인 개와 고양이의 피부에서 떨어지는 비듬과 털이며 소변과 타액도 문제가 됩니다. 실험실에서 일하는 사람들에게는 쥐와 토끼도 천식을 유발할 수 있습니다.

5) 바퀴벌레

바퀴의 허물, 몸통 가루, 배설물들이 먼지 속에 섞인 상태로 숨을 쉴 때 기관지로 들어오면 천식이 발생하게 됩니다.

6) 음식물

특정 음식을 먹고 나서 증세의 악화를 경험한 경우가 아니면 음식을 가려서 먹지 않아도 무방합니다. 그러나 일부 환자에서는 특정 음식을 먹은 후에 천식과 비염 또는 전신적인 쇼크가 올 수 있으므로, 특정 음식을 먹은 후에 반복적으로 증세가 나타나면 음식에 의한 천식인지 확인하여야 합니다. 우리나라에서는 메밀, 계란, 꽃게, 우유, 새우, 복숭아, 밀가루, 토마토, 초콜릿, 땅콩, 사과 등이 천식을 일으키거나 악화시키는 음식물로 알려져 있습니다.

7) 직업

작업 환경에서 노출되는 물질에 의해 발생하는 천식을 직업성 천식이라고 말합니다. 호흡 곤란, 가슴이 조여짐, 코속 자극 증상, 기침, 쌕쌕거림을 특징으로 하고 있으며 약 10-15%의 성인들에게 있어 작업장에 있을 때 천식 증상이 더 악화되고, 작업장에서 벗어났을 때 증상이 호전될 경우 직업성 천식을 의심할 수 있습니다. 직업성 천식의 원인으로는 300가지가 넘는 물질이 보고되어 있으며 페인트 원료인 이소시아네이트(isocyanate) 같은 매우 반응성이 큰 분자, 나무 분진, 아연, 해산물 등 원인이 다양합니다.

8) 운동

달리기와 같은 유산소 운동에 의해 호흡곤란 등의 천식 증상이 유발되면 운동 유발성 천식을 의심합니다. 운동 유발성 천식 역시 다른 종류의 천식과 임상양상이 유사하며, 속효성 흡입 베타 β2 항진제 등의 전형적인 천식 약물 치료에 반응합니다.

9) 비만

비만도 천식의 위험인자로 알려져 있습니다. 렘틴과 같은 매개체들이 기도의 과민성과 폐기능에 영향을 주어 천식의 발병을 증가시킬 수 있습니다.

2. 악화인자

1) 기후변화

갑자기 찬 공기에 노출되면 천식발작이 일어 날 수 있으며 날씨가 흐리거나 저기압일 때 천식 환자들은 가슴이 답답해짐을 느낄 수 있습니다. 그러므로 특히 겨울철 외출 시 마스크와 스카프를 착용하고 여름이나 겨울철에 실내 외 온도가 많이 차이 나지 않도록 실내온도를 유지해야 합니다.

2) 대기오염

특히 봄철에 황사현상에 의해서도 천식이 악화될 수 있으므로 주의해야 합니다. 대기오염이나 황사가 심한 경우에는 야외에서의 운동이나 활동을 피해야 하며, 오존 주위보가 있을 때에도 가급적 외출을 삼가해야 합니다.

3) 담배연기/ 화학물질/강한 냄새

담배연기는 강한 자극효과로 기관지 수축을 일으키며, 옆에서 피우는 담배연기를 맡게 되더라도 이런 증세가 유발되므로 환자 본인과 보호자들의 금연은 반드시 지켜져야 합니다. 이외에도 집안에서 사용하는 자극적인 각종 스프레이, 페인트, 니스, 아세톤, 향수 등에 의해서 천식 발작이 일어날 수 있습니다.

4) 상기도 감염(감기)

감기나 독감에 걸리게 되면 천식 발작이 일어날 수 있습니다. 따라서 천식환자는 겨울철에 독감 예방접종이 권장됩니다. 독감 예방접종을 하였더라도 감기를 예방할 수 없으므로 감기가 유행하는 시기에는 감기 예방을 위한 개인 위생 즉, 사람이 많은 곳은 피하고 손을 자주 씻고 안정을 취하고 몸을 보온하는 것이 무엇보다 중요합니다.

5) 신체적 활동/운동

적절한 운동은 심폐기능과 근육을 강화시키지만, 천식 환자들의 상당수는 운동 특히 찬 공기를 마시며 달리는 경우에 기관지 수축이 와서 심한 호흡곤란을 겪게 됩니다. 운동 전에 적절한 약제를 사용하고 준비운동을 하면 예방할 수 있습니다.

6) 약물

소아 천식에서는 매우 드물지만, 5~10%의 성인 기관지천식환자는 아스피린이나 이와 유사한 소염진통제를 먹으면 천식 발작이 일어날 수 있습니다. 특히 축농증과 코 안에 물혹이 있는 천식환자는 아스피린 사용 시 40%이상에서 천식 발작의 위험성이 있으므로 사용 시 세심한 주의가 필요합니다. 해열진통효과를 목적으로 할 경우는 아스피린 대신에 아세트아미노펜(타이레놀)을 비교적 안전하게 사용할 수 있습니다.

7) 식품 첨가물

아황산염들은 음식이 상하고 색깔이 변하는 것을 막기 위해 보존제, 산화방지제로 널리 사용되고 있으며 약제에도 이용되는데 정상인에는 해가 없는 것으로 밝혀져 있습니다. 그러나 일부 천식 환자는 식품 첨가물에 대한 과민반응으로 천식증상이 악화될 수 있습니다. 아황산염은 말린 과일, 채소류, 과일 농축액, 포도주, 맥주, 과즙 등에 과량으로 들어있으며, 특히 음식점에서 먹는 음식 중 아보카드 소스, 감자, 새우 등에 많이 들어있어 아황산염에 과민한 천식 환자는 이들을 피하는 것이 중요합니다. 그 밖의 식품 첨가물인 황색 색소 등에 의해서도 천식 발작이 올 수 있습니다.

8) 스트레스

심리적인 상태가 천식 증상 발작에 많은 영향을 미치고 있습니다. 실제 시험이나 집안 일로 신경을 몹시 쓴다든지, 야단을 맞거나 부모의 이혼 등 정신적인 스트레스가 있을 때 천식 증세가 악화되는 것을 종종 접하게 됩니다. 이는 심리적 긴장시 부교감신경이 자극되어 기관지 수축이 심해지기 때문입니다. 따라서 천식 환자들은 가능한 심적으로 여유로운 생활을 하는 것이 천식의 치료에 도움이 됩니다.

 

 

증상

천식의 주요 증상들은 주로 기도의 염증과 점막의 부종으로 인한 기도의 수축으로 인해 발생합니다. 알레르기 물질을 흡입하면 우리 몸의 체액성 면역계는 흡입된 알레르겐에 대해 항체를 생산합니다. 이 후에 천식 환자가 같은 알레르겐을 흡입할 경우, 이 항체들이 이것을 인지하고, 면역계를 활성화시켜 염증반응의 결과로 화학물질이 생산됩니다. 이는 기도의 염증과 부종, 이는 기도의 염증과 부종, 기도의 수축을 야기하고 더 많은 점액이 방출되게 합니다. 이상의 과정에 의해 기관지가 좁아지면 그로 인해 다양한 천식의 증상들이 나타납니다. 호흡곤란, 기침, 천명(음) 등 전형적인 천식의 호흡기증상 외에도 비전형적인 증상을 호소하는 경우도 많이 있습니다. 단지 마른기침만 반복적으로 나타나는 경우도 있고, 가슴이 답답하거나 흉부 압박감을 호소하는 경우 또는 목구멍에 가래가 걸려있는 것 같은 증상만을 호소하는 경우도 있습니다. 천식 환자에서는 일반적으로 감기에 걸린 후에 호흡곤란이 악화하거나, 달리기 같은 운동 후에 호흡곤란, 쌕쌕 거리는 숨소리의 증상들이 나타나는 경우가 많습니다.

 

1. 천식의 주요 증상들

1) 천명

숨을 들이쉬고 내쉴 때 “쌕쌕” 혹은 “휘이~휘이~” 하는 휘파람 같은 소리가 나는 것입니다. 심하지 않은 천명은 청진기로 청진해 보았을 때에만 느껴지지만, 심한 천명은 본인이나 주변사람이 들을 수 있기도 합니다.

2) 기침

주로 한번 시작하면 그칠 줄 모르고 계속하기 때문에 발작적이라고 합니다. 또한 천식의 기침은 낮 보다는 밤에 심해지는 경향을 가지고 있습니다.

3) 흉부 압박

가슴을 조이는 듯한 느낌이나 답답한 느낌을 갖습니다. 이는 좁아진 기도로 인해 공기의 흐름이 여의치 않아 느끼게 되는 증상입니다.

4) 호흡곤란

빨대를 입에 물고 숨을 쉬는 것처럼 숨 쉬기가 매우 힘들어지기도 합니다. 경우에 따라서는 그 이상으로 힘들어 질 수도 있고, 심할 경우에는 전혀 숨을 쉬지 못할 정도가 되어 의식을 잃고 응급실로 실려 올 수도 있습니다. 한편, 천식의 호흡곤란은 숨을 들이쉴 때 보다 내 쉴 때가 더 힘이 드는 경우가 많습니다.

5) 가래

좁아진 기관지에 염증이 동반되어 점막 표면에 분비물이 많아지며 그것이 바깥으로 배출되는 것이 가래입니다. 가래는 좁아진 기관지를 막아서 기침을 발생시키며 호흡곤란이 더욱 심해지게 합니다.

2. 천식의 기타 증상들

빠른 호흡, 호기의 지연, 빠른 심박수, 건성 수포음 등도 나타날 수 있습니다. 매우 심각한 천식 발작 동안에는 천식 환자는 산소부족으로 청색증이 오고, 의식을 잃을 정도의 흉통을 경험할 수 있습니다. 의식을 잃기 직전에 팔다리의 무감각을 느끼거나 손바닥에 땀이 나는 것을 느낄 수도 있습니다. 일반적인 치료에도 반응하지 않는 심각한 천식 발작은 생명을 위협할 수 있으며, 호흡정지와 사망에 이르게 할 수도 있습니다.

 

 

진단

1. 천식 증상

다음 중 한 가지라도 해당하는 사항이 있으면 전문의와 상의해야합니다

(1) 기침이나 쌕쌕거리는 숨소리가 나고 쉽게 없어지지 않으며, 자주 반복된다.
(2) 차가운 날, 바람이 많이 부는 날 가슴이 답답하고, 쌕쌕거림이 나타나고 기침이 난다.
(3) 감기를 앓고 나서 한 달 이상 기침이 자꾸 난다
(4) 밤에 잠을 자다가 심한 기침이나 숨이 차서 깬 적이 있다.
(5) 담배연기, 매연 등을 맡고 가슴이 답답해지거나 숨이 차고 기침이 심하게 난 적이 있다.
(6) 감기약을 먹고 나서 숨이 가빠져서 고통스러웠던 적이 있다.

2. 천식 검사

천식의 진단과 치료를 위해 시행되는 검사에는 다음과 같은 것들이 있습니다.

[천식여부를 확인하기 위해 시행하는 검사]

[천식의 원인을 찾기 위해 시행하는 검사]

  • ˚ 알레르기 피부반응검사
  • ˚ 혈중 특이 면역글로불린 E검사
  • ˚ 항원 유발검사

    [기타 다른 호흡기 질환 여부를 확인하기 위해 시행하는 검사 ]

    1) 폐기능 검사

    폐기능 검사는 환자의 호흡을 기계적으로 기록하여 그래프로 나타냄으로써 폐의 전반적인 기능을 평가하는 검사입니다.

    폐기능 검사의 다양한 지표 중 특히 천식환자에서 중요한 것이 ‘최대호기유속(PEFR)’과 ‘1초간 노력성 호기량(FEV1)’입니다.

    [최대호기유속 (PEFR; Peak Expiratory Flow Rate)]

    한자어로 숨을 들이 쉬는 것을 ‘흡기(吸氣)’라고 하고 숨을 내 쉬는 것을 ‘호기(呼氣)’라고 합니다. 천식이 발생하면 기관지가 좁아지면서 숨을 내 쉬는 것이 어려워지기 때문에 환자가 내쉬는 숨(호기)의 흐르는 속도(유속)을 측정해 보면 정상에 비해 크게 감소한 것을 확인할 수 있습니다.

     

    [1초간 노력성 호기량 (FEV1; Forced Expiratory Volume in 1 second)]

    정상적인 상태에서 사람의 호흡은 들이쉬는 숨은 비교적 짧게, 내쉬는 숨은 길게 쉬는 특징이 있습니다. 그리고 숨을 내쉴 때 초기에는 많은 양의 공기가 빠르게 빠져 나오고 이후에는 서서히 나머지 공기가 빠져나오기 때문에 아래 그래프와 같은 모양을 하게 됩니다.

    한편, 천식환자의 경우 기도가 좁아져 있음으로 숨을 내쉴 때 공기의 속도가 크게 떨어지기 때문에, 정상인에 비해 힘껏 노력하여 숨을 내쉬더라도 1초간 내 쉬는 공기의 양(호기량)이 크게 감소한 모양을 나타냅니다.

     

    [기관지 유발시험]

    천식환자에서 특징적으로 보이는 기관지 과민성의 유무와 정도를 평가하기 위해 메타콜린을 이용한 기관지 유발시험을 시행합니다.

    메타콜린을 저농도 상태에서부터 고농도로 단계적으로 분무상태를 만들어 흡입시킨 후 폐기능을 측정하여 1초간 노력성호기량(FEV1)이 흡입 전에 비해 20%이상 감소되는 경우 기관지과민성이 있다고 판정하고 20%이상 감소 시에는 기관지 확장제를 흡입한 후 5분, 10분 뒤 1초간 노력성호기량(FEV1)의 변화를 관찰합니다. 감소한 FEV1수치를 통해 기관지 과민도의 정도를 평가합니다.

    2) 알레르기 피부 단자 시험(Allergic Skin Prick Test)

    이 검사는 알레르기를 유발하는 원인 항원을 찾기 위한 검사입니다. 피부단자시험은 환자의 등에 알레르기 질환을 유발하는 다양한 종류의 원인 물질들이 포함된 약물(항원액)들을 한 방울씩 떨어뜨린 후, 바늘로 해당 부위를 살짝 찔러서 항원액이 표피까지 도달하게 합니다. 약 15-30분 후 항원에 의한 피부반응이 최고에 달했을 때 피부반응의 정도를 측정하면 천식을 일으키는 원인물질을 찾을 수 있습니다.

    한편, 정확한 검사를 위해서 항히스타민제, 항우울제 등의 약제는 최소한 3일 전부터 중단해야 합니다.

     

    3) 캡사이신을 이용한 만성 기침 검사

    이 검사는 외부자극에 대한 기침 감수성을 측정하는 방법입니다. 캡사이신은 고추 성분의 하나이며 기침을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 캡사이신을 환자에게 흡입하게 하여 기침의 감수성을 측정합니다. 기침에 대한 감수성이 증가되어 있는 경우는 아주 낮은 농도의 자극에도 기침이 유발됩니다. 만성기침환자에서 메타콜린 기관지유발시험에 음성반응을 보이고 캡사이신 기침유발시험에만 양성을 보이는 경우가 있기 때문에, 만성기침의 진단을 위해서는 캡사이신 유발시험이 필요합니다.

     

 

치료

천식의 치료를 위해서는 천식을 일으키고 악화시키는 원인인자와 악화인자를 피하는 환경요법이 가장 중요합니다. 약물치료의 경우 천식의 증상을 완화시키는 ‘증상 완화제’와 ‘질병 조절제’가 있습니다.

 

천식의 약물치료

1. 증상 완화제

기도 폐쇄의 증상을 수분 내에 완화시켜 천식 발작을 멈추게 하는 약으로서 다음 약물들이 해당합니다.

1) 속효성 β2 항진제

교감신경을 항진시켜 기도를 확장시키는 역할을 하는 약물로, 기도로 직접 흡인하는 ‘벤톨린’ 등의 약제가 있습니다.

2) 항콜린제

항콜린제는 부교감신경을 억제시켜 기도의 수축을 막는 역할을 합니다.

3) 경구 및 주사용 스테로이드

부신피질호르몬 이라고도 하는 약물로서 기도의 염증을 가라앉히는 역할을 합니다.

4) 속효성 테오필린

테오필린은 커피의 성분인 카페인과 비슷한 약물로서 기도를 확장시키는 역할을 합니다.

2. 질병 조절제

만성적인 기관지 염증을 억제하여 천식 발작을 예방하는 약으로 다음 약물들이 해당합니다.

1) 흡입용 스테로이드

흡입 스테로이드 (또는 흡입 스테로이드 지속형 흡입 β2 항진제 복합체)는 지속형 천식을 치료하는 항염증 약제 중 가장 중요한 핵심 약제입니다. 플루티카존(fluticasone), 부데소나이드(budesonide)와 같은 약제가 있으며, 현재까지의 다양한 연구 결과를 종합하면, 흡입 스테로이드는 기도 염증을 조절하고 기도 과민성을 호전시키며, 폐기능을 개선시킨다고 알려져 있습니다. 이를 통해 천식 증상을 감소시켜 환자의 삶의 질을 개선하고 천식 악화의 빈도와 천식으로 인한 사망률을 줄여줄 수 있는 약제입니다. 주사 혹은 경구 스테로이드와는 달리 전신에 흡수가 적으므로 스테로이드로 인한 부작용은 그렇게 우려하지 않아도 됩니다.

2) 류코트리엔 조절제

류코트리엔 조절제에는 몬테루카스트(montelukast), 프랜루카스트(pranlukast), 재퍼루카스트(zafirlukast) 등과 같은 약제가 있으며, 류코드레인 조절제는 기관지 확장효과가 있으며, 기침 같은 천식 증상을 줄여주며, 페기능을 호전시킨다고 알려져 있습니다.

3) 지속성 흡입 β2 항진제

지속형 흡입 β2 항진제는 포모테롤(formoterol)과 살메테롤(salmeterol)이 해당되며 기도 염증을 억제하는 효과는 없기 때문에 단독으로는 사용하지 않습니다. 따라서, 흡입 스테로이드와 함께 사용할 경우 가장 효과가 좋습니다. 기관지 수축을 예방하고 확장시키는 역할을 하는 약제입니다.

4) 테오필린

테오필린은 기관지 확장제이고, 저용량에서는 어느 정도의 항염증 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다. 지속 시간이 긴 서방형 제제로 하루 1-2회 용법으로 사용할 수 있습니다. 하지만, 최근 연구에서는 서방형 테오필린을 천식의 일차 약제로 사용하기에는 효과가 크지 않다는 보고가 있어 흡입 스테로이드를 사용해도 천식이 조절되지 않을 경우 추가 약제로 사용할 수 있습니다.

5) 크로몰린

운동 유발성 천식 등에 효능이 있지만, 흡입 스테로이드에 비해서는 항염증 효과가 매우 미미한 편이어서 크로몰린은 천식 환자의 장기치료제로는 역할이 제한적입니다.

6) 면역요법

알레르기 특이 면역요법은 철저한 환경관리와 흡입 스테로이드를 포함한 적절한 약물치료 후에도 천식 조절이 어려운 환자에게서 고려하며, 치료효과를 극대화하고 부작용을 최소화하기 위해 알레르기 전문의에게서 시행받는 것이 좋습니다.

3. 천식의 중증도에 따른 치료방법

천식은 단기간의 치료로 완치되는 질병이 아니라 오랜 시간 동안 지속적으로 꾸준히 관리해 나가야 하는 질병입니다. 그러므로 본인의 상태를 주치의에게 잘 알리고 주치의의 지시에 따라 적절한 치료를 받는 것이 중요합니다. 아래 내용은 2011년 대한 천식알레르기학회에서 발표한 한국 성인의 천식의 조절상태에 따른 치료방법입니다. 즉 주간증상과 활동제한, 야간증상, 증상완화제 사용, 폐기능 검사, 악화에 대해 평가하여 천식의 조절여부를 먼저 판단합니다. 천식의 특징에 따라 천식이 잘 조절되고 있는지 판단을 하게 됩니다. 만약 잘 조절이 되고 있다면 치료를 유지하면서 조절상태가 유지되는 최소 치료단계를 찾고 조절이 안되면 조절될 때까지 치료단계를 높입니다.

 

(그림출처 : 2011년 한국성인천식의 진료지침)

(그림출처 : 2011년 한국성인천식의 진료지침)

4. 천식 치료의 예후

천식에 대한 예후는 좋은 편이며 특히 경증의 아이들의 경우는 더 그렇습니다. 어릴 때 진단받았을 경우 54%는 10년 뒤에는 더 이상 천식으로 고생하지 않습니다. 대부분의 연구들에서 흡입 스테로이드제의 조기 치료는 폐기능 감소를 예방하거나 개선시키는 것으로 나와 있습니다. 가벼운 증상들이 계속되는 사람들에서는 흡입 스테로이드제가 가장 좋은 도움이 될 수 있습니다. 호흡기 감염증이 천식을 악화시키는 주요 요인이므로 천식 환자는 인플루엔자 예방접종과 폐렴구균 예방접종을 미리 해 두는 것이 좋습니다.

 

 

대상별 맞춤정보

특수한 형태의 천식

1. 직업성 천식

다양한 기류 제한 또는 특정한 직업적 환경에 의한 기도의 과반응성을 특징으로 하는 질병입니다.

호흡 곤란, 가슴이 조여짐, 코속 자극 증상, 기침, 쌕쌕거림을 특징으로 하고 있으며 약 10-15%의 성인들에게 있어 그들이 작업장에 있을 때 그들의 증상이 더 악화되고, 작업장에서 벗어났을 때 증상이 호전되며 이러한 증상이 작업장의 물질에 의한 것일 경우 직업성 천식이라고 정의 내립니다.

현재, 400개 이상의 작업장 물질이 천식성 또는 알레르기성의 특징을 가진 것으로 밝혀져 있으며 지역마다 그리고 공장마다 다양하며, 종류도 나무 분진, 아연, 해산물 등 다양합니다. 예를 들면, 프랑스에선 베이커리와 케이크 가게, 자동차 공장, 미용사들이 많은 영향을 받는 반면, 캐나다에선 주 원인이 나무분진이고 그 다음으론 이소시아네이트입니다.

1) 징후와 증상

직업성 유해물질에 노출된 후 첫 번째 직업성 천식 증상이 나타나는 데는 5년도 채 걸리지 않습니다. 이것은 직업성 천식의 발생 원인이 잠복기를 포함한 일정 기간 동안 원인물질에 의한 노출 때문인지 아니면 잠복기 없이 단 한번 아주 높은 농도의 유해물질에 노출되었기 때문인지에 따라 결정되는데 결국에는 둘 다 직업성 천식을 유발하게 됩니다. 기침, 천명(음), 비 자극, 호흡곤란, 가슴 조임 등은 가장 흔한 증상입니다.

천식과 직업의 관련성은 다음 질문에 의해 의심할 수 있습니다.

  • ˚ 상기 증상 중 어느 하나가 재발성/만성입니까?
  • ˚ 그 증상이 직장에서 나타납니까?
  • ˚ 하루 일이 끝날 때 그리고/혹은 한 주가 끝날 때 증상이 악화됩니까?
  • ˚ 일터에서 멀어졌을 때, 휴가 때, 혹은 주말에 증상이 호전됨을 느낍니까?
2) 진단

직업성 천식을 진단하는 방법에는 다음과 같은 검사들이 있습니다.

  • ˚ 비특이적 기관지 과민성
  • ˚ 피부 단자 시험
  • ˚ IgE-특이 시험
  • ˚ 폐활량 측정 검사
  • ˚ 작업장에서의 최고호기유속
  • ˚ 특수 흡기 유발 검사

이상의 진단방법을 통해 직장에서 및 특정 흡기 유발시의 폐활량계나 최고호기유량의 감시는 가장 객관적이고 신뢰성 있는 방법으로 되어있습니다.

3) 예방과 치료

직업성 천식을 막는 가장 중요한 요소는 근로자들에게 교육을 시키는 것과 경영, 조합, 의학부문에 전문가들이 이러한 유해환경 통제를 위해 머리를 맞대는 것입니다. 이렇게 함으로써 위험요소를 사전에 찾아내어 적재적소에 마스크라던가 노출을 제한시키는 등의 예방 조취를 취할 수 있게 됩니다.
직업성 천식에 대한 치료는 다음 세가지의 기본방법이 사용됩니다.

  • ˚ 노출시간과 강도를 줄인다.
  • ˚ 원인물질로부터 격리한다.
  • ˚ 의학 및 약리적 치료를 시행한다.

천식으로 진단받은 사람은 모두 의학적 치료를 받아야 합니다. 이것은 환자가 천식의 원인이 되는 요인에 노출되는 것을 막거나 줄이는 것과 상호보완적으로 이루어져야 합니다.

2. 천식지속상태(Status Asthmaticus)

천식지속상태란 천식이 급성으로 악화된 상태로 일반적인 기관지 확장제와 부신피질 호르몬제에 의한 치료에 반응하지 않는 상태입니다. 증상은 가슴 답답함, 급격히 진행되는 호흡곤란, 마른기침과 쌕쌕거림 등이 나타납니다. 이 경우 폐의 기능정지가 진행되면 산소가 더 이상 공급되지 않고, 이산화탄소가 더 이상 배출되지 않는 산혈증에 이르게 되어 매우 치명적일 수 있습니다.

3. 운동유발 천식(Exercise-Induced Asthma)

운동유발 천식은 지속된 유산소 운동에 의해 유발되는 호흡곤란이라는 특징을 가진 의학적 상태입니다. 이것은 다른 종류의 천식과 많은 공통되는 특징을 가지며, 전형적인 천식 약물 치료 일부분에 반응합니다.

 

 

기타정보

1. 기타 질환 정보

천식과 유사한 증상을 나타낼 수 있는 질환에는 만성폐쇄성폐질환, 알레르기, 아토피 그리고 알레르기비염 등이 있습니다.

1. 만성폐쇄성폐질환(COPD; Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

일명 COPD라고 불리는 만성폐쇄성폐질환(또는 만성폐쇄성기도질환)은 천식과 달리 좁아진 기도가 다시 확장 되지 않는 비가역적인 기도 내 공기흐름의 병적인 제한을 특징으로 하는 질병을 일컫는 말입니다. 만성폐쇄성폐질환은 만성기관지염, 폐기종,그리고 다른 폐 질환을 아우르는 말입니다. 이는 주로 흡연에 의하지만, 알파1 항트립신효소결핍과 같은 선천성 요인뿐만 아니라 석탄가루, 석면 혹은 유기용매와 같은 공기 중 다른 유해물질에 의해 발생할 수도 있습니다.

2. 알레르기(Allergy)

알레르기는 보통 아토피라 불리는 면역계의 질환입니다. 알레르기 반응은 알레르겐이라고 알려진 환경적 물질에 의해 일어나고, 이런 반응은 후천적이고 예측가능하며 아주 빠른 것이 특징입니다.

건초열 같은 경한 알레르기는 인구집단에서는 유병률이 높으며, 알레르기결막염과 코감기 등의 증상을 야기합니다. 이와 유사하게 천식과 같은 상태가 흔하며 이때 알레르기는 중요한 역할을 합니다. 일부 사람들에게 환경이나 음식 알레르겐에 대한 심각한 알레르기는, 생명을 위협하는 과민반응으로 이어질 수 있으며 죽음에 이를 수도 있습니다.

알레르기 상태를 진단하기 위한 많은 검사들이 있습니다. 특히 알려진 알레르겐에 대한 피부의 반응을 검사하거나, 알레르겐 특히 면역글로불린E의 수치를 혈액에서 측정하는 방법이 있습니다. 치료는 알레르겐을 피하고, 항히스타민제와 스테로이드를 쓰거나 다른 경구용 약제, 알레르겐에 대한 반응을 탈감작시키기 위한 면역 요법과 집중치료법이 있습니다.

3. 아토피

그리스어로 ‘무장소성’을 뜻하는 아토피나 아토피 증후군은 알레르겐과 직접 접촉하지 않은 신체부위에 알레르기 과민증이 일어나는 것을 말하며 습진(아토피 피부염), 알레르기결막염, 알레르기비염과 천식들을 포함합니다.

국내에서는 대한소아알레르기호흡기학회가 서울지역 10개 초등학교 학생 8,378명을 조사한 결과 아토피 피부염의 진단 유병률은 1995년부터 2005년까지 5년 단위로 10.7%, 27.5%, 29.2%로 증가하고 있음을 보고 하였습니다. 그리고 알레르기 비염 또한 16.8%, 22%, 26.4%로 급격하게 늘어나는 양상을 보이고 있습니다. 소아 천식만은 8.7%, 9.4%, 7.6%로 큰 변화를 보이지 않았는데, 전국 단위로 살펴보면 아직도 증가 추세로 보는 것이 현재까지의 견해입니다.

4. 알레르기비염

알레르기비염은 알레르기 반응에 코막힘 등 비염의 증상이 나타나는 질환입니다.

1) 증상

기침, 두통, 코, 입, 눈, 목, 피부나 알레르기 항원에 노출된 곳의 가려움증, 콧물증상, 재채기, 충혈된 코(코막힘), 눈물, 외이도의 막힘, 인후통, 천명, 몇 가지 과일에 대한 알레르기 반응, 결막염, 열, 피로, 홍조, 과민성 등 다양한 증상이 나타날 수 있습니다.

증상이 유발되는 특정 시기도 알레르기 반응을 유발하는 꽃가루의 종류에 따라 다양합니다. 일반적으로 꽃가루는 봄의 중반쯤부터 초여름까지 그 양이 가장 많은데, 대부분의 꽃가루가 일년 중 특정 시기에 생성되므로, 장기간의 건초열을 앓는 사람은 비록 먼지 입자에 의한 알레르기와 혼동 될 수 있을지라도 언제 증상이 시작되고 끝날지를 예상할 수 있습니다.

2) 진단

다음과 같은 증상들이 있으면 알레르기비염을 일단 의심할 수 있습니다.

  • ˚ 특징적인 증상인 재채기발작, 맑은 콧물, 코막힘 등의 3대 증상이 있을 것
  • ˚ 유전적 관계나 가족성 질환인가의 여부
  • ˚ 환자 자신이 여러 가지 알레르기 질환이 함께 있는 경우
  • ˚ 어렸을 때부터 증상이 계속 있는 경우
  • ˚ 가끔 발작적으로 증상이 나타나는 경우
  • ˚ 특정한 계절이나 어떤 물질에 노출되었을 때 발작되는 경우
  • ˚ 주거환경이나 작업환경의 변화와 관련해 증상이 나타나는 경우

그리고 확진을 위해서는 다음의 검사들을 시행할 수 있습니다.

  • ˚ 피부반응검사(단자, 소파, 피내반응검사), 유발검사
  • ˚ 콧물이나 혈액의 세포검사
  • ˚ 면역글로불린(Ig E) 검사
  • ˚ 효소면역검사, 방서면역검사
3) 예방
  • ˚ 꽃가루에 노출되는 것을 피하는 것이 알레르기 증상을 감소시키는 가장 좋은 방법입니다.
  • ˚ 외부의 꽃가루가 많은 아침과 저녁에 실내의 문 닫기
  • ˚ 야외에 나갔을 때 꽃가루를 걸러줄 수 있도록 고안된 얼굴용 마스크 쓰기
  • ˚ 집안에서나 차 안에서 창문을 닫고, 공기 청정기를 사용하기<
  • ˚ 야외에서 건조한 옷을 입지 않기
  • ˚ 다른 환경적 자극물질, 예를 들면 곤충 스프레이, 담배연기, 공기 오염물질, 타르나 페인트와 같은 것에 불필요하게 노출 되는 것을 피하기
  • ˚ 가능하면, 풀을 깎거나 뜰에서 하는 작업들을 피하기
  • ˚ 풀밭이 넓은 곳을 피하기
  • ˚ 손과 얼굴을 주기적으로 씻어서 꽃가루가 코 속으로 들어가지 않게 하기
  • ˚ 자전거 타기나 걷기를 피하고 자동차와 같은 제한된 운송수단을 이용하기
  • ˚ 선글라스를 착용하기(눈으로 들어가는 꽃가루를 막아줄 수 있음)
  • ˚ 눈과 콧구멍 주위에 작은 양의 바세린을 바르면 꽃가루가 들어가서 반응을 유발하는 것을 막아줄 수 있음
4) 치료

대부분의 알레르기비염의 증상은 치료될 수 있습니다. 그러나 증상이 완화와 악화를 반복하게 되므로 꾸준한 치료가 반드시 필요합니다.치료의 목표는 영향 받은 조직에서 염증이 일어나서 알레르기 증상이 나타나는 것을 줄이는 것입니다. 따라서 섣부른 증상조절을 위한 자가 치료보다는 전문가의 도움을 받는 것이 치료가 어려운 고질적 상태로 가지 않는 방법입니다.

2. 역학적 특성

국내현황

보건복지부에서 최근에 발표한 국민건강영양조사 제6기 2차년도(2014) 결과보고에 의하면 만 19세 이상에서의 천식 유병률은 3.0%였는데, 여자가 3.6%로서 남자에서의 2.3%에 비하여 높았습니다. 연령에 따라서는 19~29세에서 3.8%로 높은 반면 30대, 40대, 50대 연령층에서는 각각 1.4%, 1.3%, 2.0%로 낮은 경향을 보였으나, 60대와 70대 이상에서 5.2%와 7.0%로 다시 높아지는 양상을 나타냈습니다. 연령을 표준화 할 경우 도시와 농촌 지역간의 차이는 거의 없으나, 소득의 경우 중간 계층이 하위 또는 상위 계층에 비하여 천식 유병률이 높은 경향을 보이고 있습니다.

 


WRITTEN BY
추월차선
꿈해몽, 여행, 건강정보

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개요

장루(인공항문)란 소장 및 대장 내 질병으로 인해 소장 혹은 대장의 일부를 복벽을 통해 몸 밖으로 꺼내서 장에 구멍을 내어 복부에 고정한 것을 말합니다. 항문을 대신하여 변을 배출하며 장루 이하 부위의 항문쪽 하부장관으로 장 내용물이 지나가는 것을 방지하거나, 하부장관이 막혀서 장이 늘어난 경우에 장 팽창을 감압하기 위하여 만들어 줍니다. 장루 자체가 장의 일부분이므로 장 점액이 분비되어 촉촉하고, 또한 신경분포가 없으므로 통증을 유발하지 않으며 혈관분포가 많아 가벼운 자극으로 피가 날수 있으며 피가 나더라도 곧 지혈됩니다. 수술 후 초기의 장루는 부어있고 암적색이다가 6~8주 정도 지나면서 부종은 서서히 줄어들고 선홍색을 띄게 됩니다. 또한 장루는 배변조절능력 및 변의를 느끼는 감각이 없고, 피부에 만들기 때문에 환자에게 개인적, 사회적인 생활에 변화를 가져오게 되고, 삶의 질을 어느 정도 저하시키므로 반드시 필요한 경우에 국한해서 만드는 것을 원칙으로 합니다.

한국장루협회에 따르면 전체 장루 보유자 수는 대략 3만 명 정도로 추산되며 이들 중 약 80%는 직장암으로 인한 영구적인 결장루를 가지고 있는 환자입니다.

 

 

장루의 종류

장루는 장루 복원 여부에 따라 영구적 장루와 일시적 장루로 구분되고, 장루의 부위에 따라 크게는 회장루와 결장루로 나눌 수 있습니다. 결장루는 맹장루, 상행결장루, 횡행결장루, 하행결장루, 에스결장루를 포함합니다. 또한 장루의 형태에 따라 말단 장루, 환상(環狀) 장루, 통풍 구멍형 장루로 나누어지며 이외에도 여러 변형된 형태의 장루를 필요에 따라 선택하여 조성할 수 있습니다.

1. 위치에 따른 분류

1) 하행/에스결장

주로 직장에 질병이 있을 때 만드는 장루로 변은 평상시와 같은 굳기로 배출됩니다.

2) 횡행 결장

주로 배꼽보다 위쪽에 위치하며 대부분 장을 절제하지 않고 장루를 만드는 경우가 많으며 환상 장루입니다.

3) 회장루

소장의 끝부분인 회장을 이용하여 만든 장루입니다. 대장은 수분을 흡수하는 기능을 하므로 윗부분의 장을 사용하여 장루를 만들수록 장루 내용물은 묽고 소화효소를 많이 포함하게 됩니다. 즉 상행결장루에서 횡행결장루, 하행 및 에스결장루로 갈수록 변은 단단해지고 소화 효소가 함유되어 있지 않은 변이 배출됩니다. 회장루의 경우는 장루 중 가장 묽은 변이 배출되고, 따라서 피부에 자극이 가장 심한 편입니다.

2. 형태에 따른 분류

1) 말단 장루

말단 장루는 장을 자르고 잘라진 끝부분의 장을 꺼내어 절개한 후 만드는 장루입니다.

2) 환상 장루

환상 장루는 장을 자르지 않고 그대로 복부 위로 끌어당긴 후 장에 절개를 가한 뒤 만드는 장루로 장이 다시 복강 내로 들어가는 것을 막기 위해 지지대로 고정하였다가 일정기간 후에 지지대를 제거합니다.

3. 회장루

1) 말단 회장루

회장을 절제하고 단면으로 장루를 만드는 형태입니다. 말단 회장루를 만드는 경우는 염증성대장염으로 전대장절제술 후 영구적 장루로 만드는 경우와 장절제 후 여러 원인(허혈성 장질환, 복막염)에 의해 바로 장을 연결하기 어려운 경우 일시적으로 만들 수 있습니다.

2) 환상 회장루

대개 직장절제 후 회장항문 문합술 혹은 위험도가 높은 회장대장 문합술 후 문합부를 보호하기 위해 사용됩니다. 이전에는 환상 횡행결장루가 주로 사용되었지만 회장루를 시행했을 경우가 냄새가 적고, 관리하기 용이한 장점이 있어 최근에는 환상 횡행결장루 대신 회장루를 주로 시행합니다. 그러나 회장루는 결장루에 비하여 장폐색, 탈수, 피부손상 등의 문제가 생길 가능성이 있으므로 주의를 요합니다.

4. 결장

과거 직장암에 대하여 시행하는 하트만수술, 복회음절제술이 많이 이루어지면서 결장루가 많이 시행되었습니다. 하지만 최근에는 수술기구의 발달, 치료법의 개발 등에 의하여 항문을 보존하는 경우가 늘어나고 안전하게 대장항문문합을 시행하는 빈도가 증가함에 따라 에스결장루는 점차 감소하는 추세입니다.

1) 전환 결장

변의 흐름을 전환시키기 위해 시행하는 방법으로 항문방향으로 변이 내려가지 못하도록 하는 것이 주요 목적입니다. 하부장관에 염증 및 천공이 있어 장 내용물에 의한 계속적인 감염을 유발할 수 있는 경우나, 장관을 봉합한 곳에 누출의 위험성이 있는 경우 봉합 부위의 보호를 위해서 시행되는 결장루입니다. 전통적으로 환상 횡행결장루가 시행되어 왔으며, 좌측결장의 폐색이나 염증, 대장손상, 직장절제술, 회음부 패혈증 등의 이유로 시행합니다.

(1) 맹장루

주로 튜브를 피부를 통해 맹장으로 삽입하여 감압 및 배액을 하는 맹장루를 시행하게 되고, 전환 결장루 수술을 시행할 경우에는 환상형 회장루나 환상형 횡행결장루를 조성한다. 튜브 맹장루는 시행하기 쉽고, 국소 마취하에서도 가능한 장점이 있습니다. 현재 튜브 맹장루는 맹장 염전, 가성 장폐색(내시경으로 감압에 실패한 경우), 횡행결장루가 어려운 비만환자 등의 경우에 시행합니다.

(2) 환상형 횡행결장

장폐색, 염증, 외상, 저위대장직장문합술, 회음부 상처의 치료 중 일시적인 장 내용물의 전환을 위해 가장 흔히 사용하는 방법이며, 수개월 동안의 거의 완전한 장 내용물의 전환이 가능합니다.

2) 말단 에스결장

직장 절제술이나 방사선 항문염 후에 일시적으로 조성할 수도 있고, 복회음절제술, 혹은 다른 치료에 반응하지 않는 변실금 환자에 영구적으로 조성할 수도 있습니다. 말단 에스결장루는 결장에서 수분을흡수하기 때문에 단단한 변이 배출되므로, 결장루 중에서 관리하기 가장 용이합니다.

 

 

장루 위치의 설정

장루의 위치는 장루 환자의 삶의 질에 지대한 영향을 주며, 합병증의 발생 빈도에도 영향을 주기 때문에, 수술 전에 결정하는 것이 필요합니다. 그리고 위치는 환자가 가장 편리하다고 판단되는 부위에 만드는 것이 원칙입니다. 그러나 수술시 소견에 따라 원래 목표로 했던 것과 다른 장루를 만들 수도 있습니다. 통상적으로 가장 이상적인 장루의 위치는 치골, 전상부 장골극 및 배꼽을 연결한 삼각의 가상선 중심부입니다.

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장루 조성술이 필요한 질환

1. 직장암

직장암, 특히 항문에서 아주 가까이 위치한 하부 직장에 발생한 종양의 경우 수술법이 매우 다양하며 장루 조성술이 필요한 경우가 종종 있습니다. 하부 직장암의 치료는 과거에는 복회음절제술이 표준으로 여겨져 직장과 함께 항문을 같이 절제하고, 남은 결장의 끝부분을 밖으로 내는 말단 결장루의 조성이 필요했습니다. 그러나 최근에는 봉합 기구와 수술 기술의 발달로 항문보존수술이 증가하면서 문합부위 보호 목적으로 장루를 많이 만들고 있습니다. 이외에도 수술 전 방사선치료를 시행한 경우, 면역기능이 저하된 환자, 당뇨, 비만, 동맥경화증 등 위험인자를 가진 환자에서도 장루가 필요합니다. 우회장루는 횡행결장루를 조성할 수도 있으나, 환상형 회장루가 완전 우회가 가능하면서 관리와 복원이 보다 편리한 것으로 알려져 있습니다. 직장암의 천공이 있거나, 장 폐쇄를 동반한 경우, 환자의 상태가 나쁜 경우 등에는 하트만수술을 하는데 이때도 역시 말단 결장루가 필요합니다.

2. 대장암

  • 1) 장 폐색을 동반한 대장암: 전환 장루로 감압하거나, 결장아전절제술과 회장직장문합술, 결장 부분절제와 수술대에서 결장 관류를 시행한 후 일차 문합술, 혹은 하트만수술과 말단 결장루 조성술을 시행합니다.
  • 2) 천공: 천공 부위를 절제하고 말단장루를 조성합니다. (하트만수술)
  • 3) 장 청소가 안된 환자: 일시적 횡행결장루를 조성하거나, 하트만수술, 혹은 절제시 결장 내용물을 배액시키고 나서 문합술을 시행할 수 있습니다.

3. 궤양성 대장염

염증성 장질환으로 성별이나 나이에 상관없이 모두 발생할 수 있고 가장 많이 발병하는 연령은 10대에서 30대입니다. 원인은 자가 면역, 감염, 음식물 등 여러 가지가 주장되고 있지만 아직 명확하지는 않습니다. 증상은 직장출혈, 설사, 점액배출 등이 있고 크론병과 비슷한 증상이 많아 감별이 필요합니다. 치료는 아미노살리실레이트, 스테로이드, 면역억제제 등의 내과적 치료가 주를 이룹니다. 외과적 치료는 독성거대결장증, 천공, 대량출혈 등 합병증이 발생한 경우에 응급수술을 시행하는 경우가 있고, 암 발생을 예방하기 위한 수술이 있습니다. 응급수술은 전체 대장을 절제하고 말단 회장루를 시행하는 수술을 주로 시행합니다. 궤양성 대장염 환자 중에 약물치료에 반응하지 않거나, 약물에 대한 부작용이 있거나, 대장내시경 조직 검사 상 악성으로 진행중인 과정인 이형성증이 발견되는 경우에는 회장주머니-항문문합술을 시행하며 이때 대부분의 경우에서 일시적 환상 회장루가 필요합니다.

4. 크론씨병

크론병은 위장관의 비특이적 염증성 장질환으로 최근 증가 추세에 있습니다. 원인은 아직 밝혀지지 않고 있으나 증상은 다양하여 항문 출혈, 복통, 복부 종괴, 설사, 체중감소, 반복적 항문주위 염증 등이 있습니다. 치료는 아미노살리실레이트와 스테로이드 등의 내과적 치료가 주를 이루게 됩니다. 수술적인 요법은 농양, 누관, 천공, 장폐색 등 합병증이 발생된 경우에 시행하게 됩니다. 수술의 원칙은 병변 부위만을 절제하는 것이지만, 크론 결장염이 직장 및 항문의 염증을 동반하고 있을 때는 주로 직장 결장절제술 및 회장루를 조성합니다. 또한 내과적 치료에 반응하지 않거나 항문 주위 염증이 있는 경우 회장루를 조성하기도 합니다.

5. 가족성 용종증

상염색체 우성으로 유전되는 질환으로 전 대장에 걸쳐 100개 이상의 선종성 용종이 발생하며, 예방으로 대장절제술을 시행하지 않으면 100% 대장암이 발생합니다. 환자의 60-70%에서는 가족성용종증 환자가 있는 가족에서 발생하지만 약 30-40%에서는 가족력이 없이 당대의 돌연변이 형태로서 나타나며 전체 대장암의 약 1% 정도를 차지합니다. 예방적 대장절제술은 25세 이전에 시행하며 과거에는 주로 결장직장 전절제술과 말단 회장루를 조성하였으나, 최근에는 가장 효과적인 방법인 회장주머니-항문문합술을 주로 시행하며 이때 일시적인 회장루를 함께 시행합니다.

6. 항문암

항문에 생기는 암은 선암이 대부분을 차지하는 대장암과 달리 표피양암이 가장 흔하며, 조기인 경우에는 국소 절제술을 시행합니다. 그러나 암이 진행된 경우 과거에는 항문을 없애는 복회음절제술을 시행하였으나 최근에는 방사선치료와 항암화학요법의 복합요법을 시행합니다. 다만 이미 변실금으로 장루가 필요한 경우나, 방사선치료 혹은 화학요법을 시행할 수 없는 환자, 또는 방사선치료와 화학요법에 반응이 없는 경우에는 복회음절제술과 말단 결장루를 조성해야 합니다. 항문암 중 선암인 경우 역시 직장암과 동일하게 복회음 절제술을 시행하고 말단 결장루를 조성해야 합니다.

7. 항문 유암종

점막하에 발생하는 종양의 형태로 비교적 악성도가 낮은 질환으로 하부직장에서 가장 많이 발생하는데 1cm 미만인 경우에는 국소 절제술을 시행하지만 2cm 이상인 경우에는 림프절 전이가 있을 수 있어 직장암에 한하여 복회음 절제술을 시행하고 말단 결장루를 조성해야 합니다.

8. 방사선 직장염

자궁암 등의 치료를 위해 시행한 방사선 조사 후 발생하는 직장염으로 상당히 시간이 경과한 후에 발생하는 경우가 있습니다. 대부분 장루까지 만드는 경우는 드물지만 협착이 심하거나 출혈이 있을 경우 필요하면 장루를 시행하게 됩니다.

9. 직장 손상 및 천공

대부분의 경우에서 심한 복강 내 감염이 동반되므로 천공된 부위를 봉합하거나 절제한 후에 전환 장루를 설치해야 합니다. 만약 손상이 광범위한 경우에는 복회음절제술을 시행하고 말단 결장루를 만들어야 합니다.

10. 선천성 항문 기형

선천적으로 항문과 직장이 발생하지 않은 경우 우선 전환 장루를 설치한 후 6-12개월 후에 근본적인 수술을 시행하게 됩니다.

11. 그 외 영구적인 장루가 필요한 질환

  • ˚ 항문의 흑색종: 완전 절제가 가능한 경우라면 복회음절제술을 시행하고 말단 결장루를 조성합니다.
  • ˚ 변실금: 여러 수술적인 노력에도 개선이 없고 대장 운동 장애는 없는 경우에 말단 결장루을 조성하는 것이 오히려 삶의 질을 향상시킬 수 있으므로 고려해야 합니다.
  • ˚ 방사선 치료에 의한 직장질루: 직장과 질 사이의 격막에 구멍이 생겨 발생하는 직장질루는 수술 방법이 다양하며 그 중 결장루만 조성하는 경우도 있습니다.

12. 그 외 일시적인 장루가 필요한 질환

  • ˚ 괄약근 외형의 치루
  • ˚ 장관의 일차 봉합 후 누출의 위험이 있는 경우
  • ˚ 장피부 누공
  • ˚ 회음부 외상
  • ˚ 대장 천공
  • ˚ 독성 거대결장
 

 

장루 합병증과 관리

1. 인공항문 주위 피부문제

1) 대변에 의한 손상

회장루는 결장루에 비해 배설물의 자극을 받는 경우가 많습니다. 배설물이 피부를 자극하게 되면 피부가 벗겨져서 따갑고 진물이 나오게 됩니다. 이러한 소장루의 관리법은 우선 장루 주위의 피부를 닦은 후 피부 보호 파우더를 뿌리고, 피부 보호 파우더 위에 피부 보호 필름으로 코팅합니다. 그런 다음, 피부 보호판을 장루 크기에 맞게 자른 다음 배설물이 새지 않도록 피부 보호 연고로 메워줍니다. 이렇게 하면 피부를 보호할 수 있습니다.

2) 알러지에 의한 손상

알레르기에 의한 손상은 피부 보호판 등 제품에 대한 과민반응으로 제품이 닿았던 부위의 붉은 반점이나 가려움이 특징입니다. 관리는 알러지를 일으키는 원인 제품이 무엇인지 파악하여 그 제품의 사용을 피하도록 하고, 가려움 등의 증상이 매우 심할 때는 병원을 방문하여 스테로이드 연고 등을 처방 받아 사용 할 수 있습니다.

2. 장루 주위 탈장

장루 주위 탈장은 약한 복직근, 복압 상승이 원인이 되어 발생하며 장루 주위의 피부가 불룩해집니다. 이를 예방하기 위해서는 장루 복대를 착용하고 또 복압상승을 유발하는 과도한 운동, 무거운 물건 들기 등의 동작을 피하는 것이 중요합니다. 배변에 문제가 없고 장루의 혈액순환에 문제가 없으며 복통 등의 증상이 없는 한 특별한 치료가 필요하지는 않지만, 증상이 심한 경우 수술이 필요합니다.

3. 장루 괴사

정상적인 장루는 선홍색이나 짙은 분홍색으로 구강점막의 색깔과 비슷합니다. 장루의 색깔, 크기, 상태를 평가를 계속적으로 해야 하는데, 특히 수술 후 초기에 괴사가 발생하기 쉬우므로 장루를 관찰하는 것은 아주 중요합니다. 장루가 괴사되는 이유는 장루에 혈액을 공급하는 혈관에 지나친 긴장을 주었거나 색전증과 같은 이유로 장루에 혈액공급이 막힌 경우, 장루 주위로 너무 촘촘하게 봉합된 경우에 발생할 수 있습니다. 이 경우는 정맥이 울혈되어 어둡고 검붉은 색을 띠나 보통 수일 내에 정상적인 색깔로 돌아오는데, 만약 어둡고 푸르스름한 색이 어둡고 검은 색으로 변하면서 장루 점막에 탄력이 없어지면 괴사되지 않았는지 계속적인 관찰을 해야 합니다. 괴사가 심한 경우에는 장천공이나 복막염 발생 위험이 있으므로 다시 장루조성술이 필요할 수도 있습니다. 또한 괴사조직이 떨어져 나가면서 장루는 냄새가 나고 장루 협착이나 함몰이 발생할 수 있고 괴사된 장루의 점막과 피부가 종종 분리되기도 합니다. 이 경우에도 수술이 필요합니다.

4. 출혈

장루는 혈관분포가 왕성하여 밝은 선홍색을 띠고 가벼운 자극에도 쉽게 피가 나지만 대개 출혈 양이 적고 곧 지혈됩니다. 그러나 지속적인 출혈과 대량의 출혈 시에는 병원을 방문해야 합니다.

5. 장루 탈출

장루 탈출은 복부 안에 있던 장의 일부분이 밖으로 튀어나온 것으로 복부에 있는 장루 어디서나 발생할 수 있는 합병증이며, 말단 장루 보다는 환상 장루에서 더 자주 발생합니다. 환상 장루의 탈출은 원위부에서 잘 생깁니다. 장루 탈출은 장루조성술 당시 장의 부종이 심하여 복벽을 크게 절개한 경우, 장루를 복직근 내에 형성하지 않은 경우, 유아나 노인같이 근막의 지지력이 약한 경우, 기침이나 다른 원인으로 인해 자주 복압이 증가한 경우에 발생할 수 있습니다. 약간 탈출되거나 허혈이나 폐색이 없는 경한 탈출은 똑바로 누워서 장루의 원위부에 부드럽게 압력을 가하면서 장을 복강 내로 밀어 넣으면 복원됩니다. 만일 장의 부종이 심한 상태이면 냉찜질을 하여 부종을 완화시키고 복원을 시도합니다. 일단 탈출된 장이 복원되면 재발을 막기 위해 복대 등으로 복부를 지지하고 복압이 상승하지 않도록 해주어야 합니다. 복원이 되지 않고 장이 계속 많이 노출되어 있는 경우는 장이 건조하지 않도록 생리식염수에 적신 거즈나 비닐랩으로 감싸고 병원에 가야 합니다. 탈출된 장에 허혈이나 폐색이 나타난 경우는 응급 수술이 필요합니다.

6. 협착

피부 수준의 협착은 피부가 수축하여 장루 구멍의 크기가 줄어들어 배설물의 흐름을 막게 되는 경우입니다.

7. 함몰

장루가 함몰을 일으키면 주위 피부보다 높이가 낮아지는데, 함몰 자체가 큰 문제가 아니지만 이로 인해 배설물이 피부보호판 밑으로 쉽게 새어 나오므로 피부자극이 잘 생깁니다.

 

 

장루 제품

1. 보호판과 장루 주머니

피부보호판은 대변으로부터 피부를 보호하며 장루 주머니가 부착될 수 있도록 공간을 제공합니다. 장루 주머니는 다양한 사이즈와 투명, 불투명 주머니가 있고 개방형과 폐쇄형 주머니가 있습니다. 장루 제품에는 원피스 제품과 투피스 제품이 있으며 원피스는 한 번에 부착할 수 있어 간편하고 투피스 제품의 경우는 피부보호판 적용 후 주머니를 적용합니다.

2. 피부보호 연고

장루와 피부보호판 사이의 틈새를 채워서 피부에 배설물이 닿지 않도록 하여 피부를 보호하는 제품으로, 장루 주위 피부의 굴곡진 부분을 보강하여 배설물이 새지 않도록 도와줍니다. 피부보호연고에는 알코올 성분이 포함되어 있습니다.

3. 피부보호필름

피부보호필름은 피부 위에 뿌리거나 발라서 얇은 막을 형성하여 배설물로부터 일차적으로 피부를 보호합니다. 피부보호필름에는 알코올 성분이 포함된 것과 알코올 성분이 없는 것, 두 종류가 있습니다.

4. 피부보호파우더

장루 주위 피부에 상처가 생겨 피부가 벗겨진 경우 사용하며 피부보호파우더가 피부 분비물을 흡수하여 겔(gel)을 형성하여 피부보호막이 형성되고 상처 회복에 좋은 환경이 형성됩니다. 피부보호파우더 사용 시에는 꼭 피부보호필름을 추가적으로 사용하여야 합니다.

5. 클립, 장루복대, 장루 벨트, 피부 잔여물 제거제, 냄새 제거제

장루 제품 사용을 편리하게 해 주기 위한 것으로 몸에 부착을 쉽게하고 일상 생활을 할 수 있도록 도와 줄 수 있는 제품들입니다.

 

 

장루제품 교환 및 적용 순서

  1. 1. 이미 부착되어 있는 장루 주머니와 피부보호판을 조심스럽게 떼어내 다음 피부 손상이 우려되는 경우 피부 잔여물 제거제를 사용합니다.
  2. 2. 젖은 수건으로 장루 주변의 피부를 부드럽게 닦아냅니다. 장루 주위 피부에 배설물이 많이 묻어있는 경우 미지근한 물을 사용하여 씻고, 만약 비누를 사용했다면 깨끗이 닦아냅니다. 마른 수건을 이용하여 장루 주위 피부를 닦아낸 뒤 건조시키고 장루를 마른 수건으로 감싸주면 피부가 다시 젖지 않도록 도와줍니다.
  3. 3. 장루의 크기를 측정합니다. 모양자를 이용하여 장루의 크기를 측정하고 모양이 불규칙한 경우는 투명 플라스틱 등을 장루 위에 대고 장루 모양대로 그린 다음 가위로 잘라 사용합니다.
  4. 4. 측정한 장루의 크기대로 피부보호판의 뒷면에 대고 그려준 후 피부보호판에 그려진 모양을 가위로 자릅니다. 모양이 불규칙한 경우에는 상하좌우가 바뀌지 않도록 주의하면서 그려주고, 장루의 크기보다 2~3mm 여유 있게 잘라서 장 운동이나 배변 시 피부보호판이 장루를 조이지 않도록 하고 오려진 부분을 손가락으로 문질러서 날카로운 부분을 부드럽게 해줍니다.
  5. 5. 필요 시 장루 주변의 피부에 피부보호필름을 발라주고 피부보호판 뒷면의 보호지를 벗겨줍니다.
  6. 6. 필요 시 장루와 피부의 경계면에 피부보호연고를 적당량 발라줍니다. 피부보호연고의 알코올 성분이 날아가도록 잠시 기다리고 피부보호연고는 즉시 물수건으로 제품입구를 닦고 마개를 닫아둡니다. 피부보호판이 자주 떨어지는 경우에 피부보호연고의 적절한 사용으로 피부보호판의 사용기간을 늘려줄 수도 있습니다.
  7. 7. 배설물이 흘러내리기 전에 피부에 부착시킵니다. 이 때 장루가 피부보호판에 눌리지 않도록 살피며 잘 눌러 붙여 들뜨지 않도록 하는 것이 중요합니다.
  8. 8. 장루 주머니를 부착하고 클립을 잠그고 장루 주머니를 부착하기 전에 피부보호판과 장루 사이 틈새가 보이면 피부보호연고로 채워줍니다. 주머니의 비닐을 여러 번 감지 않고 한 번만 걸쳐서 잠급니다.
 

 

주머니 교환 주기 및 기타

1. 교환 시간

장루제품 교환은 장루의 활동이 활발하지 않은 시간대를 선택하여 교환하도록 합니다.

2. 교환 주기

수술 후 초기에는 장루 주머니를 주 2회 정도 교체하여 장루의 변화를 살펴 보고 장루 주머니 교체에 큰 문제가 없다면 피부보호판을 오래 유지시켜 줍니다. 개인마다 적절한 교체시기를 찾도록 하며 결장루의 경우 일반적으로 5~7일마다 교체합니다. 피부보호판 밑으로 배설물이 흘러내리거나 따갑고 화끈거리는 증상이 있으면 즉시 새 것으로 교체해주는 것이 좋습니다.

3. 분비물 비우기

분비물이 주머니의 1/3~1/2정도 차면 클립을 열고 주머니의 끝을 뒤집어 배설물을 비워내고 물티슈로 주머니 끝을 닦고 다시 클립을 끼워줍니다.

4. 주머니의 가스제거

장루 주머니에 가스가 꽉 차기 전에 장루 주머니 끝을 열어 가스를 빼줍니다. 장루 주머니에 가스 필터가 부착된 경우 필터의 기능이 다하면 가스가 빠지지 않으니 주의해야 합니다.

 

 

장세척

장세척은 장루 속으로 세척액을 주입하여 대장을 팽창시키고 대장벽의 신경을 자극하여 대장의 수축을 유발하여 배변을 효과적으로 할 수 있도록 도와줍니다. 장세척을 하면 불규칙하게 나오던 변과 가스로 인한 불편함을 줄일 수 있습니다. 장세척을 하면 배변조절이 되고 가스와 냄새가 줄어들고, 커다란 장루 주머니 대신 간단한 장루 캡, 미니 주머니를 착용하기 때문에 궁극적으로 장루 보유자의 삶의 질을 높일 수 있으나 장세척은 정확한 지식과 세심한 주의가 필요합니다. 따라서, 장세척 시행 여부와 시작하는 시기는 반드시 의료진과 상의해야 합니다.

 

1. 적응증

하행결장루나 S자결장 루인 경우 실시합니다.

  • ˚ 정상적인 장 기능이 회복된 경우
  • ˚ 장세척 절차를 배우고 수행할 수 있는 능력이 있는 경우
  • ˚ 환자가 원하는 경우

2. 금기

장루 탈출이나 탈장이 발생한 경우 및 어린아이는 하지 않습니다.

  • ˚ 복부 또는 복강 내 방사선 치료를 받는 경우,
  • ˚ 일시적 장루인 경우
  • ˚ 질병의 예후가 나쁜 경우

3. 스케줄

매회 동일한 시간대에 규칙적으로 세척을 하여 장이 조절되도록 합니다. 만약 가능하면 수술 전 변을 보았던 시간과 가까운 시간에 세척을 시도하되 개인이 선호하는 시간을 선택하여 진행하도록 합니다. 대부분 장루 보유자는 보통 이틀에 한 번씩 세척을 하도록 하는데, 세척 후 배변횟수에 따라 조절합니다.

4. 시간 구성

장세척을 준비해서 끝낼 때까지 대략 1시간 정도가 소요됩니다.

5. 준비물

1) 세척액

미온수나 식염수를 이용합니다. 상품화된 식염수는 계속 구입해야 하는 문제가 있으므로 약 1,000ml의 물에 2티스푼의 소금을 넣어 생리식염수로 만들어 이용하기도 합니다. 세척액의 양은 개인마다 차이가 있으나 장을 팽창시킬 수 있는 자극원이 되기에 충분해야 하며 복통을 유발하지 않을 정도의 용량이어야 합니다. 성인의 경우 대개 700~1,000ml의 미온수를 이용하게 되는데 기준은 대장의 팽만감을 느낄 때까지 주입하면 됩니다.

2) 세척기구

장루 제품회사에서 장세척 기구를 구입합니다. 이는 삽입관, 연결관, 세척통, 조절기, 세척주머니, 벨트 등으로 구성되어 있으며 삽입관은 장천공과 세척액이 거꾸로 나오는 것을 예방하는 도구입니다.

6. 장세척 방법

1) 순서

  1. 1. 세척액을 세척통에 담고 어깨선 높이로 걸고, 서거나 앉거나 편한 자세를 취합니다.
  2. 2. 세척 주머니를 장루 주위에 부착후 안전하게 벨트를 착용합니다. 이때 세척 주머니의 끝은 양변기에 담기도록 합니다.
  3. 3. 세척액을 주입하기 전 처음에 세척액을 조금 흘려 튜브 내의 공기를 뺍니다.
  4. 4. 삽입관 끝에 윤활제를 바르고 삽입관을 장루에 천천히 삽입합니다.
  5. 5. 삽입관을 장루에 고정시킨 상태에서 조절기를 조금씩 열어, 약 7~10분 동안 세척액을 대장 안으로 천천히 주입합니다(1분간 100ml 정도의 속도). 세척액이 삽입관 옆으로 새지 않게 주의하고, 이때 몸은 편안하게 이완시키고 심호흡을 합니다.
  6. 6. 주입이 완료되면 3~5분간 삽입관을 누릅니다.
  7. 7. 보통 5~15분 이내에 많은 양의 변이 나옵니다(1차 배변).
  8. 8. 세척 주머니의 윗부분은 막고 주머니를 접어, 끝단을 집게나 클립으로 채웁니다.
  9. 9. 장에 남은 변이 완전히 비워지기 위해 30~45분 가량은 더 소요되며(2차 배변), 이때는 휴식을 취하거나 가벼운 일상생활을 합니다(묽은 황색변이 가스와 함께 나오면 배변이 끝난 것임).
  10. 10. 세척 주머니를 물로 씻고, 제거합니다.
  11. 11. 간단한 주머니를 착용하거나 미니패드를 부착합니다.

7. 장세척 시 발생할 수 있는 문제 및 해결방법

1) 세척액 주입이 어려움

삽입관의 위치가 잘못 되었거나 딱딱한 대변에 의해 삽입관 입구가 막혀 있는 것은 연동운동 때문인 경우가 많습니다. 이때는 삽입관을 조정하여 장벽에 닿지 않았는지 확인하여 자세나 삽입관의 각도를 약간 바꿔보고 세척통의 높이가 적절한지, 연결관이 꼬이지 않았는지 점검하면서 몸을 편안히 이완시키고 심호흡을 합니다. 장루 입구의 대변이 딱딱하면 물의 흐름을 막을 수 있으므로 소량의 물을 주입하여 변을 부드럽게 해주고 그래도 주입이 안 되면 조절기를 잠그고 삽입관을 뺀 후 매복변이 있는지 살펴보는 것이 중요합니다.

2) 세척액이 다시 나오지 않음

수분 섭취가 불충분하여 주입된 세척액를 대장이 흡수해 버린 경우입니다. 간혹 수술 후 장 마비에 의해 세척액이 나오지 않을 수도 있지만 이런 문제가 있을 때는 장세척을 하지 말아야하고 탈수증에 의해 세척액이 나오지 않을 경우에는 다음 세척 시까지 주머니를 착용하고 경구 수분섭취를 증가시켜야 합니다.

3) 복통

세척액이 너무 빨리 주입되었거나 세척액의 온도가 너무 차가울 경우 발생할 수 있습니다. 미온수를 이용하고 세척액이 5~10분에 걸쳐 서서히 주입되도록 해야 하고 만약 복통이 발생하면 일단 조절기를 잠그고 복통이 사라질 때까지 기다립니다. 보통 미약한 복부 불편감은 정상적으로 일어날 수 있으므로 주입을 잠깐 멈추고 심호흡을 하면서 배를 마사지하면 곧 가라앉는 경우가 많습니다. 그러나 심한 복통이 계속되는 경우 대장벽의 손상이나 봉합부위의 천공이 우려되므로 장세척을 중단하고 곧 병원을 방문해야합니다.

 

 

자주 하는 질문

1. 장루 수술 후 초기에 관리상 주의 할 점은 없나요?

수술 후 초기에는 소화불량 및 설사 등의 부작용이 발생할 수 있으므로 서서히 섭취량을 증가시키는 것이 중요합니다. 한번에 많은 양의 식사를 할 경우 삼투성 설사(삼투압의 차이로 인해 장내 수분의 양이 많아져 발생하는 설사)를 할 수 있습니다. 결장루의 경우 충분한 수분과 섬유소를 섭취하여야 변비를 막을 수 있습니다. 일시적인 회장루의 경우 모든 음식을 충분히 씹어서 섭취하고 잘게 썰어서 먹는 것이 묽은 변을 예방할 수 있는 방법입니다. 회장루의 경우 수분과 전해질 보충을 위해 이온음료를 드시는 것이 도움이 되며 탈수증상 등의 방지를 위해 하루 1,000ml 이상의 수분을 섭취하는 것이 좋습니다. 알약의 경우 회장루를 통해 직접 배설 될 수 있으므로 초기에는 분말형태로 복용하는 것이 흡수에 도움이 될 수 있습니다.

2. 직장암으로 수술 후에 장루를 복원한다고 하는데 언제 하나요? 모든 장루는 복원할 후 있는 건가요?

일반적으로 직장암 수술 후 장루를 복원하는 시기는 수술 후 항암치료 및 방사선 치료 종결 후 3-6개월 이후에 시행하게 됩니다. 그러나 모든 장루를 복원하지는 않습니다. 복회음절제술을 시행받은 환자는 항문이 없으므로 복원하지 않습니다. 수술 후 항문직장 압력측정술에서 항문괄약근의 힘이 현격히 감소되어 있는 경우에는 경과 관찰 후 장루 복원을 고려합니다. 또한 추적검사에서 재발 등의 이유로 지속적인 항암치료가 요구되는 경우에도 장루복원이 지연될 수 있습니다.

3. 장루로 가스(방귀)가 많이 나오는데 가스(방귀)를 줄일 수 있는 방법은 없나요?

장에서 가스로 나오는 대부분은 호흡이나 음식 섭취 시 흡입되는 것입니다. 가스를 줄이는 방법은 입을 다문 채로 천천히 식사를 하는 것이 좋습니다. 일상적으로 빨대로 음료를 섭취하거나, 껌을 씹는 것은 흡입되는 가스의 양을 늘리게 되어 좋지 않습니다. 가스 배출 시 소음은 장루를 가볍게 눌러 줌으로써 감소시킬 수 있습니다. 가스를 유발하는 음식들도 있는데 탄산음료, 양배추, 양파, 콩, 튀긴 음식, 맥주, 유제품 등이 여기에 속합니다. 또한 필터가 부착된 주머니를 사용하는 것도 도움이 될 수 있습니다.

4. 장루를 하고 다니다 보면 냄새가 너무 심합니다. 냄새를 줄일 수 있는 방법은 없나요?

장루 주머니의 잦은 교체 및 관리, 대변 비울 때 주의 등의 기본적인 원칙이 지켜졌는지 먼저 확인 할 필요가 있습니다. 대부분의 환자분들이 이런 원칙을 지키지 못하는 경우가 많습니다. 경험적으로 냄새방지를 위해 노력하는 것이 중요합니다. 달걀, 치즈, 마늘, 양파, 생선, 콩, 양상추, 양념류, 맥주나 술, 비타민제 등은 특유의 냄새를 유발할 수 있는 음식이므로 주의하시는 것이 좋습니다. 최근에는 상업적으로 주머니의 냄새제거제 또는 경구용 약이 개발되어 도움을 주기도 합니다.

5. 장루를 가지고 있는 환자에서 적절한 운동은 어떤 것이 있나요?

일상적인 운동의 시작은 치료가 끝나고 체력이 회복되면 언제든지 가능하며 규칙적으로 꾸준히 하는 것이 도움이 됩니다. 체력과 취미에 맞는 운동이면 걷기, 수영 등 모든 운동이 가능합니다. 그러나 축구와 같이 신체접촉이 심하거나, 골프와 같이 복근을 무리하게 사용하는 운동, 무거운 것을 드는 운동 등은 삼가는 것이 좋으며 운동 시 복대를 착용하는 것이 좋습니다.

6. 장루를 가지고 있는 사람의 식이에 대해 조언을 구하고 싶습니다. 알려주세요.

장 운동을 규칙적으로 하기 위해 하루 3회 식사와 간식을 규칙적인 시간에 드시는 것을 권장 합니다. 탈수와 변비가 생기지 않도록 1일 8-10잔 정도의 충분한 수분을 섭취하는 것이 좋으며 회장루의 경우 탈수의 가능성이 높으므로 수분섭취량을 늘리는 것이 도움이 됩니다. 장 기능에 지장이 없도록 지나치게 체중이 증가하는 것은 좋지 못합니다. 불편한 증상을 유발할 가능성이 있는 음식을 아래에 열거 하겠습니다. 하지만 음식섭취는 개인차가 심하며 나열된 음식물이 금기시 되는 것이 아님을 유념하셨으면 합니다. 음식은 골고루 섭취하여 영양섭취의 불균형이 생기지 않게 하는 것이 더욱 중요합니다.

  • ˚ 설사유발음식: 생채소류, 견과류, 튀김류, 술, 고지방유식품, 아이스크림, 차가운 우유, 라면 등
  • ˚ 변비유발 음식: 저지방육류, 토란, 감, 바나나, 떡 등
  • ˚ 냄새유발 음식: 파, 양파, 마늘, 비타민제, 새우, 볶은 콩, 계란, 생선, 치즈 등
  • ˚ 가스유발 음식: 우엉, 토란, 오이, 버섯, 콩류, 간, 라면, 양파, 껌, 무, 탄산음료, 맥주, 막걸리, 양배추, 유제품, 생선 등
  • ˚ 장 폐색이 되기 쉬운 음식: 옥수수, 파인애플, 땅콩, 채소류 등

7. 여행할 때 주의사항이 있나요?

수술 후 회복된 상태라면, 언제든지 여행은 가능합니다.

  • 1) 여행 기간동안 필요한 제품을 충분히 가지고 갑니다. 현지 음식 등의 변화로 인하여 장루용품의 사용량이 예상보다 많을 수 있습니다.
  • 2) 비행기 여행 시에는 만일의 경우에 대비하여 여분의 장루용품을 기내에 휴대하고 탑승합니다.
  • 3) 자동차 여행시 여름철에 자동차 내에 장루용품을 두지 않습니다. 온도상승으로 장루용품의 접착제가 녹을 수 있습니다.
  • 4) 장루의 위 혹은 아래에 안전벨트를 맵니다.
  • 5) 장기 여행의 경우, 국내라면 각 지역의 협회 및 구입처를 알아두고, 해외인 경우에는 국제오스토미협회의 연락처를 알아둡니다.

8. 장루 환자가 장애 진단을 받으려면 어떻게 해야 하나요?

장루의 종류에 따라 2~5급까지의 장애진단을 받을 수 있으며 자세한 정보를 알기 원하시면 보건복지가족부 홈페이지(www.mw.go.kr) 장애인 복지 심의관실 장애인 정책과를 참조하십시오. 또한 보건복지가족부 장애인 정책담당에 문의하시면 궁금증을 해결할 수 있으며 장애인 등록 이후는 매 3년마다 재판정을 받아야 합니다.

 


WRITTEN BY
추월차선
꿈해몽, 여행, 건강정보

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개요

치매는 일단 정상적으로 성숙한 뇌가 후천적인 외상이나 질병 등 외인에 의하여 손상 또는 파괴되어 전반적으로 지능, 학습, 언어 등의 인지기능과 고등 정신기능이 떨어지는 복합적인 증상을 말합니다.

치매는 주로 노년기에 많이 생기며, 현재 심장병, 암, 뇌졸중에 이어 4대 주요 사인으로 불릴 정도로 중요한 신경 질환입니다.


연관 검색어

치매, 건망증, 경도인지장애, 알츠하이머병

 

 

정의

치매는 그 자체가 하나의 질환을 의미하는 것은 아니고, 여러가지 원인에 의한 뇌손상에 의해 기억력을 위시한 여러 인지기능의 장애가 생겨 예전 수준의 일상생활을 유지할 수 없는 상태를 의미하는 포괄적인 용어입니다.

 

 

원인 및 위험요인

1. 치매의 원인

치매의 원인 질환으로는 80-90가지가 알려져 있습니다. 그중에서 가장 중요한 3대 원인 질환은 ‘알쯔하이머병’, ‘혈관성 치매’, 그리고 ‘루이체 치매’입니다.

알쯔하이머병은 가장 흔히 발생되는 치매의 원인으로, 전체 원인의 약 50%를 차지합니다. 뇌졸중 후에 발생하는 혈관성 치매는 약 10-15%, 알쯔하이머병과 혈관성 치매가 동시에 발생하는 경우는 약 15%인 것으로 알려져 있습니다.

기타 질병에 의한 치매로는 ‘픽병’, ‘크로이츠펠트-야콥 병’, ‘헌팅톤 병’, 그리고 ‘후천성 면역 결핍증에 의한 치매’ 등이 있습니다. 또한 알코올성 치매 및 뇌 손상 후의 치매도 있습니다.

2. 치료가 가능한 치매의 원인

1) 수두증

수두증은 치료가 가능한 대표적인 치매입니다. 수두증이라는 것은 뇌의 가운데에 있는 뇌실 안에 뇌척수액이 고여 뇌실이 커진 것을 말합니다.

수두증에는 세 가지의 대표적인 증상이 있습니다. 첫 번째는 보행 장애로, 자세가 앞으로 구부정해지고 작은 보폭으로 발을 질질 끌며 넘어지는 일이 잦아집니다. 그 밖에 요실금과 치매가 나타나 기억력이 떨어지고 성격도 변하기도 합니다.

진단은 뇌 자기공명영상을 촬영하여 뇌실이 커진 것을 확인하고, 30-50cc 정도의 다량의 뇌척수액을 허리에서 뽑아 준 뒤 증상의 개선이 있는 것을 확인하는 것입니다. 수두증이 확인되면 뇌척수액이 머리에서 복막 쪽으로 흘러갈 수 있도록 관을 연결해 주는 수술을 합니다.

 

2) 만성 경막하혈종

경막하혈종은 뇌를 싸고 있는 뇌막 중의 하나인 경막 밑으로 피가 서서히 고이는 것입니다. 노인의 혈관은 약하기 때문에 가벼운 외상에도 혈관이 손상되어 경막하혈종이 생길 수 있습니다.

증상은 수개월에 걸쳐 기억력이 떨어지고 경미한 반신마비도 나타날 수 있습니다. 진단은 뇌촬영을 통해서 출혈을 확인하는 것입니다. 수술로써 고인 피를 제거해 주면 인지 장애나 신경학적 증상이 정상으로 회복될 수 있습니다.

 

3) 우울증

우울증으로도 치매증상이 나타날 수 있는데, 우울증에 의한 치매를 “가성 치매”라고도 합니다.
가성 치매는 전반적으로 반응이 느려지고 건망증이 심해지고 주의력과 추상력이 감퇴합니다. 이 경우에 우울증이 기억장애보다 먼저 나타나고, 더 이상 진행하지 않습니다. 우울증에 의한 치매는 알쯔하이머병이나 혈관성 치매 환자에서 보이는 기억장애에 비해서 경한 경우가 많습니다. 그리고 항우울제에 의해 우울증이 좋아지면 기억 장애도 같이 좋아집니다.

4) 약물

치매증상은 약물에 의해서도 나타날 수 있습니다.

65세 이상 노인들의 대부분이 한 가지 이상의 만성 질환을 가지고 있으므로, 다양한 종류의 약물을 복용하는 경우가 많습니다. 또 노인들은 약물의 부작용에 민감합니다. 약물 부작용으로 인해 정상 노인이 치매 증상을 보이거나 치매 노인에서 증세가 더 악화되는 경우는 많이 있습니다.

인지 장애를 일으키는 약은 항콜린계약물, 일부의 항고혈압약물, 항생제 및 항암제 등이 있습니다.

5) 신경매독

매독에 걸린 후 치료하지 않은 채로 수 년 내지 수십 년이 지나면 신경매독에 의한 치매 증상이 나타날 수 있습니다. 신경매독에 의한 치매에 걸리면 술 취한 사람처럼 휘청거리며 걷고, 다리에 찌르는 듯한 통증이 있을 수도 있습니다.

매독은 혈액검사와 뇌척수액검사로 쉽게 진단할 수 있고, 항생제로 치료합니다. 초기에 치료하면 대부분의 환자들에서 인지 기능이 개선되거나 증상의 진행이 정지하는 것을 볼 수 있습니다.

6) 뇌종양

뇌종양도 치매 증상을 보일 수 있습니다. 뇌종양은 종양이 생기는 위치에 따라 다양한 증상이 나타날 수 있고, 경련발작을 동반할 수도 있습니다. 진단은 뇌 전산화단층촬영(CT)이나 뇌 자기공명영상(MRI) 촬영을 하여 내릴 수 있습니다. 뇌종양의 경우에도 종양제거 수술로 증상의 개선 또는 진행의 정지를 볼 수 있습니다.

7) 갑상선 기능 저하증

목 부위에 위치한 갑상선은 인체의 대사작용을 촉진시키는 갑상선호르몬을 분비합니다. 갑상선호르몬의 분비나 작용이 저하된 갑상선 기능 저하증 환자의 경우 치매가 발생할 수 있습니다.

갑상선 기능 저하증 환자들은 동작이 느려질 뿐만 아니라 사고도 느려지고, 추상적 사고나 집중력에 장애가 오고 기억력이 떨어집니다. 진단은 혈중 갑상선호르몬 수치와 갑상선에 대한 자가면역항체 수치를 검사해서 내릴 수 있고, 갑상선호르몬 치료를 받으면 대부분의 환자들에서 인지 장애가 회복됩니다.

8) 비타민 B12 또는 엽산 부족증

비타민 B12가 부족하면 빈혈, 말초신경병증, 척수병증, 시신경병증, 그리고 치매가 올 수 있습니다. 비타민 B12가 부족하면 손발이 저리고 다리에 힘이 없고 걸을 때 술 취한 사람처럼 휘청거리며 걷게 되며, 기억력이 감퇴하는 등의 인지 장애를 호소하고, 간혹 성격변화도 올 수 있습니다.

진단은 비타민 B12의 혈중치를 측정해서 내리고, 치료는 비타민 B12의 근육 주사를 맞아야 합니다. 엽산이 부족할 때에도 비타민 B12 결핍증과 유사한 증상을 보일 수 있습니다. 진단은 엽산의 혈중치를 측정해서 내리고, 역시 엽산의 투여로 증상이 호전될 수 있습니다.

9) 내과적 질환에 의한 치매 증상

내과적 질환에 의해 치매 증상이 생길 수도 있습니다. 당뇨병 환자의 경우에 고혈당으로 인하여 치매와 유사한 증상을 보일 수 있습니다. 만성 간질환 환자의 경우에는 간성 혼수로 인하여 치매와 유사한 증상을 보이기도 합니다. 또한 만성 신질환도 치매 증상을 보이기도 하고, 간질환이나 요독증에 의한 인지 장애는 수일 간격으로 또는 아침저녁으로 변동이 심하다는 특징이 있습니다.

65세 이상 노인들의 대다수가 한 가지 이상의 만성 질환을 가지고 있으므로, 내과적 질환의 악화로 인한 일시적 인지 장애가 흔합니다. 이런 경우에는 원인이 되는 질환을 치료함으로써 인지 장애의 개선을 가져올 수 있으므로 정확한 진단이 매우 중요합니다.

10) 혈관성 치매

혈관성 치매란 혈관이 막히거나 터지는 뇌졸중에 의해 치매가 발생한 경우입니다. 지속적으로 조금씩 진행하는 알쯔하이머병과는 달리 혈관성 치매는 뇌졸중을 예방하면 더 이상의 진행을 막을 수 있습니다. 이런 의미에서 혈관성 치매를 치료 가능한 치매로 분류하기도 합니다.

혈관성 치매는 알츠하이머병과 함께 가장 흔한 치매의 원인 질환입니다.

뇌혈관 질환은 크게 뇌출혈과 뇌경색으로 나눌 수 있는데, 이 두 질환 모두 치매를 일으킬 수 있습니다. 혈관성 치매는 다른 치매와 마찬가지로 나이가 듦에 따라 증가합니다.

혈관성 치매는 알츠하이머병 치매보다 보행장애, 연하 곤란, 사지 마비 등의 신경학적 이상이 많고, 고혈압, 당뇨병 등의 성인병이 같이 있는 경우도 많으므로 생활상의 주의가 더 필요합니다. 혈관성 치매는 꾸준한 약물 치료와 운동 및 식이 관리가 중요합니다. 담배는 뇌졸중의 중요인자로 담배를 피우는 사람은 허혈성 뇌손상을 일으키기가 쉬우므로 반드시 담배는 끊도록 합니다. 혈중 콜레스테롤이 높은 환자는 기름기가 많은 음식은 피하여야 합니다. 더운 날씨에 땀을 많이 흘리는 경우에도 혈액이 농축되어 혈류 장애를 일으킬 수 있으므로 되도록 과도한 운동이나 사우나는 피하고 탈수를 방지하도록 음료수를 많이 마시도록 합니다. 또, 따뜻한 곳에서 갑자기 추운 곳으로 나갈 때에 혈관이 수축하여 뇌경색이 발생하기 쉽기 때문에 추운 날에는 외출을 삼가도록 합니다. 혈관성 치매 환자들은 중심잡기가 힘들어 자주 쓰러지므로 외상을 입기 쉽습니다. 따라서 넘어지지 않도록 주의하여야 합니다. 특히 비탈길을 오르다가 넘어져 다치기 쉬우므로 운동할 때에는 평지 걷기를 권장합니다. 또한 삼킬 때에 사래가 자주 걸리므로 흡인성 폐렴에도 걸리기 쉽습니다.

혈관성 치매 환자들은 증상이 갑자기 나빠지면 뇌경색, 뇌출혈의 재발 가능성을 의심하여야 합니다. 갑자기 인지기능이 나빠진 경우에도 뇌출혈이나 뇌경색이 재발되었을 수 있으므로 바로 병원을 찾도록 합니다.

11) 경련성 질환(간질)

경련성 질환은 보통 팔 다리가 뻣뻣해지고 뒤틀리면서 의식소실로 이어지는 증상으로 나타나지만, 운동증상이나 의식장애 없이 기억장애 또는 치매증상으로 나타나는 경우도 있습니다.

3. 알츠하이머병

알츠하이머병(Alzheimer disease)은 치매를 유발하는 가장 흔한 원인 질환으로, 전체 치매 환자의 약 50-80%에서 원인이 됩니다. 국내 유병률에 대한 자세한 자료는 없지만 국내에 약 30만 명 정도의 치매환자가 있을 것으로 의심되고, 이 중 약 50% 정도인 15만 명 정도의 알츠하이머병 환자가 있을 것으로 추산됩니다.

알츠하이머병은 대뇌 피질세포의 점진적인 퇴행성 변화로 인하여 기억력과 언어 기능의 장애를 초래할 뿐 아니라 판단력과 방향 감각이 상실되고 성격도 변화되어 결국 자신 스스로를 돌보는 능력이 상실되는 병입니다.

1907년에 독일인 의사인 Alois Alzheimer가 61세 여자환자의 병력 및 병리 소견을 발표한 것이 알츠하이머병에 대한 최초의 기록입니다. 이 환자는 기억력과 지남력이 손상되어 있었고, 피해망상과 언어장애를 보였습니다. 증상은 점점 나빠져서 입원한 지 4년 만에 사망하였습니다. 부검 결과 뇌는 외견상 심하게 위축되어 있었고, 현미경 하에서 피질 세포 수가 현저히 줄어들어 있었으며, 세포 안에 신경섬유 농축체가 있고 신경 세포 밖에는 신경반이 형성되어 있음을 확인하였습니다. 그리고 이러한 변화는 대뇌 전반에 걸쳐 발견되었습니다. 이상의 임상 양상과 병리 소견은 지금도 알츠하이머병의 주요 소견으로 인정되고 있습니다.

현재까지 확인된 알쯔하이머병의 중요한 위험인자는 나이, 유전인자, 아포지단백 E형 유전자, 여성, 낮은 교육 수준, 뇌 외상 그리고 심근경색 등입니다.

이 중 나이는 알쯔하이머병의 가장 중요한 위험인자입니다. 많은 연구에서 나이가 들면서 알쯔하이머병의 유병률이 확연하게 증가한다는 것이 알려져 있습니다. 나이에 따라 매 5년 사이에 두 배 정도 유병률이 증가한다고 알려져 있지만, 90세 이상의 나이에서도 알쯔하이머병의 유병률이 계속 증가하는지는 확실하지 않습니다.

유전적 요인도 알쯔하이머병의 발병에 중요하지만, 여러가지 유전적 요인 등의 정확한 기전은 밝혀지지 않았고, 과연 이러한 유전적 요인이 모든 알쯔하이머병 환자들에게 기여하고 있는지에 대해서도 아직 밝혀진 것은 없습니다. 알쯔하이머병 환자의 일부는 부모로부터 유전형질을 물려받아서 발생하는 가족형 알쯔하이머병으로, 이 경우에는 더 일찍 발병하고, 전체 알쯔하이머병의 약 5%를 차지합니다.

 

 

증상

1. 알츠하이머병의 주요 증상

1) 전형적인 알츠하이머병의 증상

알츠하이머병 환자는 다양한 영역에서 인지 기능 장애를 보입니다. 증상은 서서히 시작되고 진행하기 때문에 정확히 언제부터 증상이 시작되었는지, 일상생활의 장애는 언제부터 있었는지 그 시점을 정확하게 말하기 힘듭니다.

(1) 인지 기능 장애

기억장애는 가장 처음에, 그리고 가장 흔하게 나타나는 증상입니다. 초기에는 사람이나 사물의 이름을 잘 기억하지 못하거나, 최근에 나누었던 대화의 내용이나 최근에 있었던 일의 내용을 자세히 기억하지 못하는 등 기억장애가 시작됩니다. 이때 옛날 기억은 비교적 잘 유지됩니다. 그러다가 병이 진행되면서 옛날 기억도 점차 장애를 보입니다. 대화 중에 말하고자 하는 단어가 잘 생각이 나지 않거나 방금 전에 한 이야기를 기억하지 못하는 기억장애는 흔하게 나타나지만, 일반적인 언어장애는 잘 나타나지 않습니다. 그러나 병이 진행됨에 따라 상대의 말을 잘 이해하지 못하고 말수가 줄어들게 되며, 결국에는 말을 전혀 하지 못하게 되기도 합니다.

공간지각장애도 발생합니다. 엉뚱한 곳에 물건을 놓아두거나, 놓아둔 물건을 찾지 못합니다. 또, 잘 알던 길에서 길을 잃거나 오랫동안 살아온 집을 못 찾기도 합니다. 그리고 복잡한 그림을 따라 그리지 못하고, 운전도 할 수 없게 됩니다.

계산장애와 실행증, 실인증은 흔하게 나타나는 증상입니다. 실행증으로 인해 평소에 사용하던 물건을 사용하지 못하거나 옷 입기 등의 기본적인 일상생활의 장애를 보입니다. 실인증은 알쯔하이머병의 중-후기부터 나타나는데, 알고 지내던 사람들을 잘 알아보지 못하게 되고 심해지면 가족과 배우자도 알아보지 못하게 됩니다.

(2) 전두엽 기능 장애

병이 진행되어서 뇌의 전두엽을 침범하게 되면 문제 해결, 추상적 사고, 결정 내리기가 힘들어 지고 판단력이 떨어집니다. 즉, 여행, 사교 모임, 주식 투자, 사업 같은 일들을 수행하기 힘들어집니다.
병의 초기에는 주로 기억 장애를 중심으로 하는 인지 기능 장애는 있고 전두엽의 기능 장애는 심하지 않기 때문에, 사회활동이나 일상적인 생활은 그런대로 유지할 수 있다가 병이 진행되면서 인지 기능 장애가 더 심해지고 범위가 넓어져서 사회활동을 할 수 없게 됩니다. 더 진행하면 일상생활의 간단한 일조차도 혼자 해내기 힘들어집니다.

 

 

심장판막의 종류와 구조

(3) 행동 심리적인 문제

행동 심리증상도 알츠하이머병의 매우 중요한 증상입니다. 알츠하이머 병의 주된 증상은 인지 기능 장애이지만, 실제로 병원에 입원을 하게 되는 이유는 행동 심리 증상인 경우가 많습니다. 이 증상은 크게 이상 행동과 이상 심리 증상으로 나뉩니다.

이상 행동은 공격적으로 변하고 의미 없이 주변을 배회하고, 부적절한 성적 행동을 하고 보호자를 쫓아다니거나 소리 지르기, 악담, 불면증, 과식증 등의 증상을 보입니다.
이상 심리 증상은 불안, 초조, 우울증, 환각, 망상 등의 증상을 보입니다. 초기 치매에서도 우울, 낙담, 무감동 등의 증상이 나타나지만, 대부분의 증상은 중기 이후에 많이 나타납니다.

각각의 증상을 보면 무감동, 무관심은 경증의 경우 10-15% 정도에서 나타나고, 말기의 경우에는 50%에서 나타납니다. 우울증도 알츠하이머 환자에게 매우 흔히 나타나는 증상입니다. 그리고 망상은 알츠하이머병 환자의 40%에서 병의 과정 중에 경험하는 것으로 나타납니다. 망상의 증상은 주로 도둑이 들었다거나 누가 물건을 훔쳐가려 한다든지 배우자를 의심하는 형태가 흔하며, TV에 나오는 사람과 대화하려 하거나 거울에 비친 자신을 다른 사람으로 착각하고 말을 거는 등의 형태로도 나타납니다. 환각은 경증의 경우에는 5-10% 정도에서 나타나고, 병이 진행되면 빈도가 증가하지만 망상처럼 흔하지는 않습니다.

알츠하이머병의 행동 심리적인 문제 중에서 초조, 불안, 배회, 수면 장애, 공격성 등은 가족과 간병인에게 큰 짐이 됩니다. 따라서 환자를 입원시키게 되는 중요한 심리 증상과 달리 행동 증상은 치매의 정도와 매우 밀접한 관련이 있습니다. 공격성의 증가는 20-50%의 환자에서 나타나며, 여러 가지 문제를 유발할 수 있는 원인이 됩니다. 공격성을 미리 예측할 수 있는 인자는 정확히 알려져 있지는 않으며 우울과 낙담이 공격성과 관련이 있을 것이라는 연구결과가 있습니다.

(4) 일상생활 능력의 손상

알츠하이머병 환자에서 나타나는 인지 기능 장애는 종국에는 환자들의 일상생활 수행 능력을 앗아갑니다. 중등도의 치매로 진행이 되면 시장보기, 돈 관리하기, 집안일 하기, 음식 준비하기 등의 능력이 떨어지게 되고, 중증으로 진행되면 용변 보기, 옷 입기, 목욕하기 등의 기본적 일상생활 수행 능력이 급격히 떨어집니다.

알츠하이머병이 진행됨에 따라 여러 가지 증상들이 더욱 악화되어 결국 대화가 불가능해지고 자신을 돌보기 힘든 상태가 됩니다. 치매 말기에 치매환자의 주요 사망원인으로는 흡인성 폐렴*, 요로 감염, 패혈증폐색전증이 있습니다.

2) 비전형적 알츠하이머병

비전형적인 알츠하이머병에는 다음과 같은 유형이 있습니다.

(1) 시각형 알츠하이머병

질병 초기에 기억 장애 외에 시각장애가 두드러지는 경우

(2) 우뇌형 알츠하이머병

초기에 기억장애 외에 시공간 장애가 심한 경우

(3) 좌뇌형 알츠하이머병

언어장애가 두드러지는 경우

(4) 일차성 진행성 실행증

실행증이 심하게 나타나는 경우

(5) 전두엽성 알츠하이머병

발병 초기부터 기억력의 저하뿐 아니라 전두엽 기능의 저하가 두드러지게 나타난 경우

이러한 비전형적인 알츠하이머병 환자들은 치매 증상을 유발할 수 있는 다른 여러가지 퇴행성 뇌질환과 감별하기 어렵습니다.

2. 알츠하이머병의 경과

1) 임상 경과에 영향을 줄 수 있는 요인

알츠하이머병의 진행에 영향을 줄 수 있는 요인은 다양합니다. 일반적으로 성별과 교육정도가 경과에 영향을 주는 요인이라고 알려져 있습니다. 또 발병시기가 이를수록 악화 속도가 빠르다고 합니다. 알츠하이머 병 환자에서 경직 등과 같은 파킨슨 증상이 나타날 수 있는데 이러한 파킨슨 증상이 발생한 경우에는 악화 속도가 더 빠른 것으로 알려져 있습니다. 알츠하이머병에 동반된 여러 행동 심리 증상도 인지기능의 악화 속도에 영향을 주는데, 특히 정신 이상 증상이 있을 때에 알츠하이머병의 악화 속도가 더 빠르다고 알려져 있습니다. 이외에도 심혈관 질환, 알코올 남용, 체중 감소, 요양기관 입원, 발병 초기의 언어능력 상실 정도, 전두엽 기능 장애 등도 증상을 나쁘게 하는 요인으로 알려져 있습니다.

아포 지단백(apolipoprotien) E4 유전 형질은 알츠하이머병의 발병률을 높일 뿐 아니라 병의 발병 시기에도 영향을 줄 것으로 생각이 되지만, 일부에서는 밀접한 관계가 없다는 의견도 있습니다.

비스테로이드성 소염제의 영향은 아직 확실하지 않습니다. 210명의 알츠하이머병 환자를 대상으로 한 이전의 연구에서는 비스테로이드성 소염제를 복용한 군에서 인지 기능 저하가 느리다는 하였으나, 최근의 다른 연구에 의하면 큰 효과가 없다는 결과도 있었습니다. 또 여성호르몬 보충 요법에 관해서도 인지기능을 호전시킨다는 연구 결과가 있었지만, 최근의 결과는 효과를 입증하지 못하였고, 오히려 치매의 유병률이 높아진다고 보고하였습니다.

2) 장기 요양 기관 이용에 관한 예측인자

알츠하이머병이 발병하고부터 장기 요양기관 입원이 필요하게 되기까지의 기간은 가족들에게 매우 중요한 관심사이지만 실제로 예측하기는 어렵습니다. 초조, 배회, 공격성 등과 같은 이상 행동은 환자를 입원시키게 되는 중요한 이유이고, 그 밖에도 사회 복지 환경, 경제적 사정 역시 환자가 입원을 하는데 영향을 줍니다.

(1) 알츠하이머병 환자의 장기 요양기관 이용 예측인자에 관한 연구결과

Knopman 등의 연구 결과에 따르면, 경증 알츠하이머병 환자의 12%가 1년 후에 전문 요양시설(너싱홈)을 이용하게 되고, 35%는 2년 후에 이용하게 된다고 합니다. 중증 알츠하이머병 환자의 경우에는 1년 후에 39%, 2년 후에 62%가 전문 요양시설을 이용하게 된다고 합니다. 주된 입원 사유는 대소변 실금, 초조감, 보행 장애, 배회, 과행동증, 야간 행동 장애 등입니다.

또 다른 연구에 따르면 알츠하이머병으로 진단된 이후 전문 요양 기관에 입원하게 되기까지의 기간은 평균 3.1년이었고, 독신환자의 경우는 2.1년으로 더 짧았다고 합니다. 결혼 여부도 요양 기관 입원까지의 기간에 영향을 주는 것으로 나타났습니다.

(2) 증상 발현 이후의 기대 여명

알츠하이머병 증상이 나타난 이후의 생존 기간에 관한 연구 결과 역시 다양합니다. 보고에 따라 2-20년에 이르고 평균 생존 기간은 10.3년 정도이나, 임상적으로 관찰되는 수명은 이보다 짧다는 의견도 있습니다.

생존 기간을 짧게 하는 요인들은 영양 결핍, 탈수, 감염 등이 있습니다. 환자의 나이, 성별, 질병의 중증도도 영향을 줍니다. 나이가 많을수록, 남자 환자가 더 생존기간이 짧다고 하며, 생존기간과 인지 기능의 감소 속도도 밀접한 연관이 있습니다. 그 밖에도 교육 정도, 동반 질환, 아포지단백의 유전형, 이상행동 및 심리 증상, 체중 등도 연관이 있을 것으로 생각이 되나 확실하지는 않습니다. 일반적인 노인군과 비교하였을 때 알츠하이머병 환자들은 암과 뇌졸중, 심혈관계 질환의 발생률은 오히려 낮다고 알려져 있습니다.

 

 

진단 및 검사

1. 치매의 진단 기준

치매는 그 자체가 질환을 의미하는 것은 아니고, 여러 가지 원인에 의한 뇌손상에 의해 기억력을 위시한 여러 가지 인지기능의 장애가 생겨 예전 수준의 일상생활을 영위할 수 없는 상태를 말합니다. 즉, 치매는 다발성 인지 장애와 일상생활 능력 장애의 결합으로 정의할 수 있습니다.

다발성 인지 기능 장애는 기억장애, 언어 장애, 시공간 능력 장애, 성격 및 감정의 장애, 전두엽 기능 장애 중 3개 이상으로 정의하는데, DSM-IV에 따르면 기억 장애와 다른 인지 장애가 하나 이상 있는 경우를 치매로 정의하기도 합니다.

2. 알츠하이머병의 진단 기준

여러 가지 알츠하이머병의 진단 기준이 개발되어 왔습니다. 그중 가장 널리 사용되는 것은 DSM-IV와 NINCDS-ADRDA기준입니다.

DSM-IV에 따르면 다른 원인이 없으며, 증상이 서서히 발생하여 지속적으로 악화되어야 치매로 진단합니다.

 

  1. A.복합적인 인지 결손이 다음의 두가지로 나타난다.
    • A1.기억장애(새로운 정보에 대한 학습장애 또는 병전에 학습한 정보의 회상 능력)
    • A2.다음 인지 장애 중 한가지 이상이 있어야한다. a.실어증(언어장애) b.실행증(운동기능은 정상이나 예전에 잘하던 도구사용이나 행동의 장애) c.실인증(감각기능은 정상이나 물체를 잘 인지하지 못하거나 감별하지 못함) d.실행기능의 장애(계획, 조직, 절차, 추상의 장애)
  2. B.기준 A1과 A2가 사회적 또는 직업적 기능에 있어서 심각한 장애가 되고, 병 전 기능 수준보다 상당히 감퇴되었다
  3. C.서서히 발병하고 지속적인 인지 능력의 감퇴를 보인다.
  4. D.진단기준 A1과 A2가 아래의 원인에 의한것이 아니어야 한다
    • 점진적인 기억과 인지장애를 일으키는 다른 중추신경계 질환 (예: 뇌혈관 질환, 파킨슨병, 헌팅톤병, 경막하 혈종, 정상압 수두증, 뇌종양)
    • 치매를 일으키는 전진적 상태(예: 갑상선 기능 저하증, 비타민 B12또는 엽산의 결핍, niacin의 결핍, 과칼슘 혈증, 신경 매독, AIDS)
  5. E.섬망과 같이 나타나서는 안된다.
  6. F.인지장애가 다른 정신과 질환에 의해 더 잘 설명되지 않는다.(예: 우울증, 정신분열증)
NINCDS-ADRDA기준은 “알쯔하이머병의 가능성이 있는 상태”, “알쯔하이머병일 것으로 생각 되는 상태”, 그리고 “명확한 알쯔하이머병”으로 나눕니다. 이 기준을 사용하여 알쯔하이머병을 진단하면 85-90%의 정확성을 가진다고 합니다.
 

  1. 알츠하이머병의 가능성이 있는 상태
    • 정신상태 검사와 신경학적 검사에 의해 치매로 진단된 경우
    • 신경 심리검사에 의해 치매로 확인된 경우
    • 두가지 이상의 인지기능 영역에서 장애가 있는 경우
    • 기억을 비롯한 인지기능 장애가 점진적으로 진행된 경우
    • 의식 장애가 동반되지 않는 경우
    • 발병 연령이 40-90세 인 경우
    • 기억과 인지기능 장애가 전신성 질환이나 기타 뇌 질환으로 설명할 수 없는 경우
  2. 알츠하이머병일 가능성이 있음
    • 비전형적인 발생, 임상 양상, 임상 경과를 보이는 치매로 다른 원인이 없는 경우
    • 치매를 유발할 수 있는 전신 질환이나 다른 뇌 병변이 있으나 환자에게서 보이는 치매의 원인으로는 고려되지 않을때
    • 다른 원인 없이 한개의 인지기능 영역만이 점진적으로 악화될때
  3. 명확한 알츠하이머병
    • probable Alzheimer Disease의 소견 및 알츠하이머병의 조직 병리학적 소견(부검, 생검)
  4. 알츠하이머병의 가능성이 낮음
    • 갑자기 발병한 경우
    • 국소 신경학적 증상이 있는 경우(편마비, 감각장애, 시야장애, 초기에 나타나는 균형장애)
    • 발병 초기에 발작 또는 보행 장애가 있는 경우

3. 알츠하이머병의 진단 의학적 검사

1) 병력과 신경학적 진찰

알츠하이머병의 경우에만 한정된 특별한 진단 의학적 방법이 있는 것은 아닙니다. 병력과 신경학적 진찰 결과 알츠하이머병의 진단 기준에 맞는 경우에 알츠하이머병으로 진단할 수 있습니다.

자세한 병력 청취를 통하여 여러 인지기능 영역에서 발병 이전의 상태와 비교하여 악화된 것을 확인할 수 있어야 알쯔하이머병으로 진단합니다. 알쯔하이머병의 의식수준은 말기까지도 정상적으로 유지되므로 의식이 명료하지 않으면 알쯔하이머병으로 진단할 수 없습니다.

신경학적 검진은 정신상태검사와 신경학적 진찰을 시행합니다. 정신 상태 확인을 위한 검사는 주의력, 지남력, 기억력, 언어 기능, 실행력, 시공간 지가 및 구성 능력, 계산능력, 판단력의 검사를 시행하며, MMSE 등으로 선별하기도 합니다. 정신상태 검사를 해석할 때는 나이, 교육 수준, 언어 능력 등의 요인을 고려합니다. 정신상태 및 신경 심리 검사는 알쯔하이머병을 진단하기 위한 보조 수단이며 치매 유무를 판단하는 절대적인 기준은 아닙니다. 신경학적 진찰은 알쯔하이머병의 유무에 실질적인 진단적 가치가 있다기보다는 치매의 다른 원인의 가능성에 대한 중요한 단서를 제공합니다.

치매 여부를 판단하는 것은 병력과 신경학적 진찰, 신경 심리 검사 등을 종합한 의사의 임상적 판단입니다.

2) 진단 의학적 검사

진단 의학적 검사의 목적은 치매가 알쯔하이머병이 아닌 다른 원인으로 생긴 것이 아닌지를 확인하는 것입니다. 검사는 “치료가 가능한 치매”인지를 확인하는 데에 초점이 있습니다.

혈액검사, 생화학적 검사, 갑상선 기능검사, 비타민 B12 농도 검사와 MRI(자기공명 검사), 뇌파 검사 등을 하게 되며, 필요에 따라 ESR 검사, 단순 방사선 촬영, 소변 검사, 독성학적 검사, 중금속 검사, HIV(후천성 면역 결핍증 바이러스)검사, 매독 항체 검사, 뇌척수액 검사, PET, SPECT등이 포함될 수도 있습니다.

 

  1. 항상 하는 검사
    • 전혈 혈구 검사
    • 혈액생화학 검사
    • 갑상선 기능 검사
    • 비타민 B12농도
    • MRI 또는 CT
    • 매독 혈청 검사
  2. 필요한 경우에만 하는 검사
    • 적혈구 침강 속도 검사
    • 소변 검사
    • 독성 검사
    • 흉부 단층 촬영
    • 중금속 검사
    • 후천성 면역 결핍 바이러스 검사
    • 뇌척수액 검사
    • 뇌파 검사
    • PET/SPECT

3) 생물학적 지표

생물학적 지표 역시 알쯔하이머병의 진단에 특징적인 검사는 아닙니다. 노인반의 중요 성분인 Aβ1-42와 신경섬유 농축체의 중요한 요소인 타우 단백질이 뇌척수액에서 측정될 수 있어서 알쯔하이머병의 진단 도구로 연구되고 있습니다.

 

 

치료

1. 치매 치료의 목표 및 방향

치매의 치료는 현재까지는 완전한 것은 없습니다. 그러나 새로운 약물 치료제의 개발로 고혈압, 당뇨병 처럼 치료가 가능한 질환으로 바뀌어 가고 있습니다.

치매 치료의 원칙은 대부분의 치매가 만성적으로 진행되는 뇌의 질병이기 때문에 일관성 있게 지속적으로 대처하는 것이 중요합니다. 치료의 목표 및 방향도 환자와 가족의 삶의 질을 유지시키는 것입니다.

알츠하이머병의 치료 원칙은 다음과 같습니다.

  1. 약물 치료를 통한 증상의 완화 및 병의 급속한 진행을 억제합니다.
  2. 일관적이고 지속적인 치료를 합니다.
  3. 환자와 가족의 정신사회적인 종합 치료가 필요합니다.

2. 치매의 비약물적인 치료

치매의 비약물적인 치료는 환경 치료, 지지적 정신치료, 행동치료, 특히 회상치료를 통한 인지치료 및 다양한 재활훈련 치료 등이 있습니다. 비약물 치료는 물론 인지기능의 회복에도 도움을 주지만 실제로는 다양한 행동 정신 이상의 치료에 중점을 둡니다.

치매의 비약물 치료방안을 요약하면 다음과 같습니다.

  1. 치매 환자는 복잡한 환경에 적응하기 어려워 더욱 많은 문제 행동을 일으키므로, 되도록 안전하고 단순한 환경에서 생활할 수 있도록 환경을 조성하여야 합니다.
  2. 치매 환자의 일상생활 기능을 고려하여 일과표를 만들고, 일과표에 따라 단순하고 반복적인 생활을 하도록 합니다.
  3. 청각과 시각에 대한 정기적인 검사를 실시하여 감각기능의 문제로 인한 문제 행동과 정신증적 증상을 예방하도록 합니다.
  4. 문제 행동이 나타나면 우선 원인에 대해 생각해 보고 언제, 어디서, 어떻게 행동하는지에 대해 자세히 관찰한 후 적절한 대처 방법을 적용합니다.
  5. 다양한 대처 방법으로도 문제 행동에 호전이 없으면 약물 치료를 고려합니다.

3. 약물 치료

1) 아세틸콜린분해효소 억제제

알쯔하이머병이 진행되면 뇌 속에서 여러 가지 신경전달 물질의 변화가 일어나는데, 그중에서도 인지기능과 가장 관계가 깊은 물질이 바로 아세틸콜린입니다. 따라서 치매 치료에는 아세틸콜린의 양을 증가시키는 약제들이 가장 좋은 효과를 나타내고 있습니다. 아세틸콜린분해효소 억제제는 초기 및 중기의 알쯔하이머병 환자의 25-40%의 범위에서 인지기능의 호전을 보였으나, 고도 치매의 경우는 치료 효과가 떨어집니다.

최근의 연구에 의하면, 아세틸콜린분해효소 억제제를 장기간 사용할 경우 인지기능이나 행동 증상을 완화시킬 뿐만 아니라 뇌신경세포 보호 작용을 나타낼 가능성이 있다고 합니다.

일반적으로 약물을 사용할 때 가장 중요한 요소는 효과와 안전성입니다. 공통적인 부작용으로는 오심, 설사, 식욕 감퇴, 근육 경련 및 수면장애 등이 나타날 수 있고, 이는 초기에 주로 나타납니다.

2) 염산메만틴(Memantine, Ebixa)

염산메만틴은 알쯔하이머병의 후기 단계에서 쓸 수 있는 약으로, 단독으로 쓰거나 아세틸콜린분해효소 억제제와 함께 씁니다. 하지만 이 약이 초기 알쯔하이머병의 치료제로도 사용할 수 있는지는 임상자료가 충분하지 않습니다.

4. 기타 치료 전략

1) 아세틸-L-카르니틴(Acetyl-L-Carnitine)

아세틸-L-카르니틴은 니세틸(Nicetile), Branigan, Branigen, Alcar, Neuroactil의 상품명으로 이탈리아, 한국, 남미 4개 국가에서 알쯔하이머병의 치료제로 사용되고 있습니다. 그러나 보고된 문헌상으로는 아세틸-L-카르니틴의 알쯔하이머병 치료 효과를 입증할 만한 증거가 없고, 하루 3g을 투여한다고 해도 기대할 수 있는 이득은 미미한 것으로 평가됩니다.

2) 항산화 비타민

이론적으로는 항산화제가 알쯔하이머병의 치료에 효과적일 것이라는 주장이 근거 있게 수용되고 있습니다. 한 임상연구에서 비타민 E가 알쯔하이머병의 악화를 지연시키는 효과가 있음을 밝히고 있는데, 지속적인 사용으로 적어도 2년간은 효과적인 것으로 보고되었습니다. 하지만 단 하나의 임상연구 결과를 근거로 알쯔하이머병의 치료에 항산화제 사용을 권장할 수는 없으며, 이에 대한 지속적인 연구가 필요할 것입니다.

3) 은행잎 추출물(Ginkgo Biloba)

은행잎 추출물은 수천 년 동안 알쯔하이머병의 치료약물로 사용되어 왔습니다. 약용으로 사용되는 은행잎 추출물은 건조된 은행잎에서 제조되며, 혈액 순환을 개선하는 효과가 있습니다.

4) 기타 치료 전략

근래에 분자생물학 및 유전학의 눈부신 발전에 힘입어 알쯔하이머병의 병태생리 및 발병기전과 관련한 새로운 과학적 사실이 속속 밝혀짐에 따라, 점점 근원적 치료에 관심이 모아지고 있습니다.

 

 

예방

일반적으로 치매를 예방하기 위하여서는 다음과 같은 방법이 제시되고 있습니다.

  1. 신체적인 건강을 유지하도록 노력합니다. 이를 위해 자신에게 알맞은 운동을 선택하여 꾸준히 운동을 하도록 합니다. 걷는 것도 좋고 에어로빅을 하고 수영을 하여도 좋으나, 무엇보다 중요한 것은 즐거운 마음을 가지고 운동하는 것입니다.
  2. 취미 생활을 갖도록 합니다. 특히 세밀한 손동작을 사용하는 취미가 좋은데, 예를 들면 즐거운 마음으로 서예, 자수, 그림 그리기 등을 하는 것이 도움이 됩니다.
  3. 두뇌 활동을 많이 하도록 합니다. 텔레비전을 보거나 신문이나 잡지를 매일 읽으면서 두뇌 활동을 지속시키는 것이 좋습니다. 글을 쓰는 것도 좋으며 일기를 매일매일 쓰는 것도 기억력을 유지하는 방법이 될 것입니다.
  4. 친구들과 지속적인 관계를 유지하고 가능한 한 사회 활동을 많이 하도록 합니다. 노인이 되면 여가가 많기 때문에 그동안에 하지 못하였던 사회 봉사활동에 적극 참여하고 이를 통하여 친구들을 많이 사귀는 것이 좋습니다.
  5. 스트레스를 줄이도록 합니다. 스트레스에 시달리게 되면 혈관이 수축하고 혈압이 상승할 수 있습니다. 에릭슨(Erikson)은 노년기를 흔히 자아 통합 대 절망의 시기라고 하였습니다. 이 시기에는 자신의 생을 정리하고 받아들이고 의미를 찾음으로써 행복감을 느낄 수 있다는 의미입니다. 그렇지 못할 경우 남을 원망하거나 절망감을 느끼게 됩니다. 그렇기 때문에 항상 즐거운 마음을 가지고 긍정적인 생활 태도를 가져야 합니다.
  6. 체중을 관리하여 살이 찌지 않고 정상체중을 유지하도록 합니다. 그러기 위하여서는 식사관리를 하여야 합니다. 건강에 필요한 영양소를 골고루 섭취하도록 합니다. 염분이 많은 음식은 고혈압이나 심장 또는 신장 질환을 가지고 있는 사람에게는 해롭습니다. 당뇨병을 가지고 있는 사람은 탄수화물을 피하고 열량 섭취를 제한하여야 합니다. 그리고 고지혈증을 가지고 있는 사람은 콜레스테롤이 많이 들어 있는 음식을 피하여야 합니다.
  7. 추운 날씨게 외출하는 것은 삼가야 합니다. 왜냐하면 추운 온도에 노출이 되면 뇌경색이 일어나기 쉽기 때문입니다.
  8. 변비를 피하도록 합니다. 혈압이 높은 사람은 대변을 보기 위하여 힘을 쓰다가 뇌졸중을 일으키기 쉽습니다.
  9. 음주, 담배, 카페인 등을 삼가도록 합니다. 음주는 과도할 경우 직접적으로 인지기능을 저하시켜 알코올성 치매를 일으키거나 베르니케 코르사코프(Wernike Korsakoff) 증후군을 일으킬 수 있습니다. 담배는 심폐기능을 저하시키며 심근경색이나 뇌경색의 원인이 될 수 있습니다.
  10. 난청이나 시력 장애를 가지고 있는 경우 새로운 정보를 접하는데 지장을 주며 치매 환자로 의심받을 수 있습니다. 따라서 보청기나 안경을 착용하여 정상적인 청력과 시력을 갖도록 하는 것이 좋습니다.
 

 

대상별 맞춤정보

1. 정상 노화와 알츠하이머병

사람에서 두뇌의 기능은 여러 측면으로 나뉠 수 있는데, 크게 운동-감각계, 자율 신경계, 인지 기능(생각과 감정) 등으로 구분이 됩니다. 이 중 인지 기능은 다시 정서적 기능, 지적 활동 기능, 사회적 기능의 세 부분으로 나뉩니다.

노인이 되면서 인지 기능은 각각 고유한 변화를 겪습니다. 우울해지기 쉽다거나(노인성 우울증), 소심하고 불안해지며, 쉽게 짜증을 내고 노여워지는 것은 정서적 기능의 변화입니다. 전보다 지적인 활동을 할 때 시간이 오래 걸리며 복잡한 상황에서 판단력이 떨어지고 숫자 계산이 잘 안 되거나 단어가 잘 생각이 나지 않는 것은 지적 활동과 관련된 노화입니다. 고집이 세지고, 지나칠 정도로 조심스러워 하거나 새로운 것에 대한 호기심이 줄어드는 것은 사회적 기능의 감퇴에 의한 것입니다.

나이가 들면서 지적 기능이 떨어지는 것과 알쯔하이머병이 구분된 것은 약 100여 년 전의 일입니다. 여러 영역에 걸쳐 인지 기능의 저하가 일어나고, 이로 인해 일상생활의 수행 능력이 명백하게 떨어져 있는 것을 치매라고 봅니다.

2. 경도 인지기능장애(최소인지기능장애)

1) 경도 인지 장애란?

경도 인지기능 장애는 정상노화에서 알쯔하이머병으로 진행하는 과정 사이에 놓여 있는 단계로, 정상 노화와는 구별되는 병적인 상태를 의미합니다. 경도 인지 장애는 치매의 전 단계로 생각되고 있습니다.

2) 경도 인지 장애의 진단

임상적으로 알쯔하이머병은 현재 진단 기준이 마련되어 있고, 이 진단 기준에 따라 치매 환자를 진단하였을 때, 대부분 환자들의 뇌 조직학적인 형태가 알쯔하이머병에 합당하고, 기능적인 뇌영상 검사를 시행하면 측두엽과 두정엽에 혈류나 대사가 떨어지는 알쯔하이머병에 합당한 소견을 보인다고 이미 밝혀져 있습니다. 그러나 임상적으로 기억력의 저하를 동반한 치매의 전단계인 경도 인지 장애는 아직까지는 그 진단 기준이 모호합니다.

현재 주로 쓰이는 경도 인지 장애의 진단 기준은 Petersen 등이 제시한 기준이며, 다음의 5가지 조건을 만족시키는 경우로 하고 있습니다.

  • ˚ 환자나 보호자에 의한 기억력 저하 호소
  • ˚ 동일 연령이나 교육 수준에 비하여 기억력이 떨어져 있음
  • ˚ 전반적인 인지기능은 유지를 함
  • ˚ 일상생활에 이상이 없음
  • ˚ DSM-IV 등의 치매의 진단기준에 맞지 않음

3) 경도 인지 장애에서 치매로 전환되는 환자들의 특징

기억장애, 특히 언어성 삽화 기억이나 지연 회상이 가장 중요한 소견으로 알려져 있습니다. 하지만, 정상 노인에서도 흔히 나타나는 증상이라는 점에서 문제가 제기되고 있습니다.

최근에는 기억력보다는 문제 해결 능력이나 판단력 등의 알쯔하이머병의 전환을 더 잘 예측한다는 보고들도 있습니다. 다른 연구에서는 언어 능력이나 시공간 지각력의 장애가 치매로 진행하는 군에서 더 잘 나타났다는 보고도 있습니다.

 

 

기타 정보

치매 환자 돌보기

알츠하이머병 환자를 집에서 돌보는 것은 매우 어려운 일입니다. 여러 연구에 따르면 치매환자의 보호자들 역시 우울증이나 신체 질환에 걸릴 위험이 높다고 합니다.

치매환자의 보호자들이 가장 힘들어 하는 것은 행동 문제입니다. 치매 환자들은 옷을 입거나, 목욕하기, 식사 등을 스스로 하기 힘들고, 도움을 받아서 일상생활을 유지하는 것도 힘들어 집니다.

다음은 미국의 Natioanl Institute on Aging에서 권유하는 알쯔하이머병 보호자를 위한 안내서에 실려 있는 내용입니다.

1) 치매 진단을 받았을 때

  • ˚ 주치의에게 “알츠하이머병”이 어떤 병이며, 경과가 어떻게 되는지에 대해 묻도록 한다. 현재 가능한 최선의 치료가 어떤 것이며 증상과 행동 문제를 완화하기 위한 방법에 어떤 것들이 있는지 묻도록 한다.
  • ˚ 가능하다면 치매 환우회나 알쯔하이머병 환자들의 모임을 찾아 도움을 받도록 한다.
  • ˚ 보호자의 느낌과 걱정을 함께 나눌 만한 주위 사람들을 찾아서 도움을 받도록 한다.
  • ˚ 환자와 생활하는 시간을 보다 편하게 하기 위한 방법을 찾도록 합니다. 환자의 기능과 증상은 매일매일이 다른 양상으로 나타나므로, 유연하게 대처하여야 한다.
  • ˚ 데이케어센터(복지관, 병원) 이용을 적극적으로 고려한다.
  • ˚ 미래에 대한 계획을 세운다. 여기에는 경제적인 문제, 법적인 문제, 보험과 관련된 문제와 장기적인 요양 계획 등이 포함된다.

2) 대화하기

  • ˚ 가능한 단순한 단어를 사용하고 짧은 문장으로 대화한다. 목소리는 부드럽고 침착하게 하는 것이 좋다.
  • ˚ 환자들에게 어린아이에게 하는 것처럼 말하지 않는 것이 좋다. 또한 환자가 거기에 없는 것처럼 말하지 않는다.
  • ˚ TV, 라디오 등의 소음을 피하면 환자가 대화에 더 잘 집중할 수 있다.
  • ˚ 대화를 시작하기 전에 환자를 불러서 대화에 집중하도록 한다.
  • ˚ 환자의 반응에 시간이 걸리더라도 충분히 기다려 준다.
  • ˚ 환자가 단어를 생각해 내려고 애쓰면 부드럽게 도와준다.
  • ˚ 긍정 질문을 하고, 긍정적인 명령문을 사용한다.

3) 목욕하기

  • ˚ 환자가 원하는 시간을 정하여 목욕하고, 규칙적인 시간에 목욕하여 규칙적인 일상으로 만든다.
  • ˚ 환자가 목욕하는 것을 두려워하거나 불편해 하는 것은 당연한 반응이다. 부드럽게 인내심을 가지고 대하라.
  • ˚ 목욕을 하는 동안 매 단계에서 자세히 설명해 준다.
  • ˚ 목욕을 시작하기 전에 목욕 과정에서 필요한 일에 대해서 미리 설명해 준다.
  • ˚ 목욕물의 온도와 욕실의 온도에 주의한다.
  • ˚ 미끄러지지 않도록 목욕용 의자, 손잡이 미끄럼 방지 매트 등을 이용하면 도움이 된다.
  • ˚ 물수건으로 닦아내는 것도 좋다. 목욕을 매일 할 필요는 없다.

4) 옷 입기

  • ˚ 매일 같은 시간에 옷을 갈아입도록 하여 규칙적인 일상이 되도록 한다.
  • ˚ 환자 혼자 옷을 입고 벗도록 격려한다.
  • ˚ 제한된 범위 내에서 환자가 원하는 옷을 직접 고를 수 있도록 배려한다. 환자가 특히 좋아하는 옷이 있다면 같은 옷을 여러 벌 사두는 것도 좋다.
  • ˚ 옷을 입는 순서에 맞추어 배열해 놓으면 환자가 스스로 옷을 입기 편하다.
  • ˚ 환자가 입고 벗기 편한 옷을 고른다. 고무줄로 된 옷이나 벨크로(찍찍이)가 편할 수 있다.

5) 식사하기

  • ˚ 식사시간은 알츠하이머병 환자가 사회적인 관계를 유지할 수 있는 좋은 기회이다. 인내심을 가지고, 환자를 재촉하지 않도록 한다.
  • ˚ 조용하고 편안하며 안정된 시간이 되도록 배려한다.
  • ˚ 정해진 시간에 식사하도록 한다.
  • ˚ 환자에게 식단을 정할 수 있는 선택권을 주되, 선택할 수 있는 음식의 가짓수를 제한한다.
  • ˚ 소량의 식사를 여러 번 하도록 한다. 치매 초기에는 과식을 하지 않도록 주의한다.
  • ˚ 환자가 스스로 사용하기 편한 식기나 수저를 이용한다.
  • ˚ 탈수를 막기 위하여 충분한 양의 물을 마시도록 한다.
  • ˚ 병이 진행됨에 따라 질식의 위험이 증가하므로 주의하도록 한다.
  • ˚ 정기적으로 치과검진을 받아야 하며, 구강 청결에 신경을 쓴다.

6) 일상생활

  • ˚ 간단한 일상생활을 유지하는 것만도 환자에게는 힘든 일일 수 있다. 과욕을 부리지 마라.
  • ˚ 환자가 스스로 일상 생활을 하도록 도와주고 격려한다. 일상적인 활동을 여러 단계로 쪼개어 각 단계를 수행할 때마다 격려를 아끼지 않는다.
  • ˚ 일상 활동 중에 환자가 불안해하거나 혼란스러워하지 않는지 주의깊게 관찰하고 필요하다면 도움을 준다.
  • ˚ 여러가지 일상 활동을 규칙적으로 수행할 수 있도록 돕는다.

7) 운동

  • ˚ 보호자와 환자가 함께 즐길 수 있는 운동을 택한다(걷기, 수영, 테니스, 댄스, 정원 가꾸기 등). 이러한 운동을 언제 어디서 할 것인지를 결정한다.
  • ˚ 수행 가능한 목표를 세운다. 서서히 진행한다. 예를 들면, 한 블록을 걷는다든지 하는 방식으로 적은 양부터 시작하여 서서히 늘려간다.
  • ˚ 피로감이 심하지 않은지 주의 깊게 관찰한다.
  • ˚ 가능한 한 독립적으로 운동을 할 수 있도록 활동 계획을 세운다.
  • ˚ 환자가 사는 지역에서 가능한 활동을 찾아본다. 동네에 있는 노인 센터의 그룹 프로그램에 참여하거나 지역 문화 센터 등의 노인을 위한 운동 소모임이 있다면 환자를 참여시크는 것도 좋은 방법이다.
  • ˚ 운동을 계속 하도록 격려한다. 날씨가 좋다면 야외 활동이 좋다.

8) 변비

병이 진행됨에 따라 알쯔하이머병 환자의 대부분이 변비, 요실금 등으로 고생한다. 변비는 치매 때문일 수도 있지만 다른 원인 질환이 있을 수 있으므로 주치의와 상의하도록 한다.

  • ˚ 규칙적으로 화장실에 가도록 한다. 예를 들어, 낮에는 세시간 간격으로 가도록 하는 것이다. 환자가 말할 때까지 기다리지 않는다.
  • ˚ 환자가 화장실에 가고 싶어하는 신호를 보내는지 관찰한다. 이러한 신호에는 안절부절 못하거나 옷을 끌어당기는 등의 행동이 있다.
  • ˚ 옷에 실수할 경우에는 환자를 안심시키고 침착하게 행동한다.
  • ˚ 밤에 실수하는 것을 예방하기 위해서 저녁시간에는 카페인을 섭취하지 않도록 한다.
  • ˚ 외출할 경우에는 화장실이 어디 있는지 확인하고, 벗기에 편안한 옷을 입게 한다. 실수할 경우에 대비하여 갈아입을 옷을 준비한다.

9) 수면문제

  • ˚ 낮 시간에 활발하게 몸을 움직이도록 하고, 낮잠은 자지 않도록 한다.
  • ˚ 특히 오전 시간에 활동량을 늘인다.
  • ˚ 방의 조명을 은은하게 하고 소음이 없도록 한다.
  • ˚ 규칙적으로 같은 시간에 잠자리에 든다.
  • ˚ 오후 늦은 시간에 카페인의 섭취를 피한다.

10) 망상/환각

환각과 망상이 신체적인 질환 때문일 수 있다.

  • ˚ 환자가 듣는 환청에 대해서 환자와 논쟁하지 않는다. 환자가 느끼는 감정에 대하여 반응하고 안심시켜 준다.
  • ˚ 환자가 망상에 사로잡혀 있으면, 주제를 다른 쪽으로 돌린다. 바깥으로 나가서 산책을 하는 것도 도움이 된다.
  • ˚ 폭력적인 내용이나 산만한 프로그램이 나오는 프로그램은 시청하지 않는다. 종종 알쯔하이머병 환자들은 TV 속의 내용과 실제를 혼동할 수 있다.
  • ˚ 환자가 안전하다는 것을 확신시켜 주고, 해를 입힐 수 있는 도구를 주위에 두지 않는다.

11) 배회

환자를 안전하게 보호하는 것은 간호의 중요한 부분이다. 알쯔하이머병 환자들 중 일부는 주위를 돌아다니다가 길을 잃을 수 있다.

  • ˚ 환자에게 이름표나 이름이 적혀 있는 목걸이를 부착한다. 여기에는 환자의 상태와 질병에 대한 정보를 함께 적어두는 것이 좋다.
  • ˚ 최근의 사진이나 동영상을 가지고 있도록 한다.
  • ˚ 혼자서 밖에 나가지 못하도록 문을 잠가 둔다. 만약에 환자가 익숙한 자물쇠를 사용하고 있다면 새로운 것으로 바꾸는 것도 좋은 방법이다.
  • ˚ 집 안팎에 위험한 물건은 치워둔다.

12) 가정에서의 안전

  • ˚ 배회하는 경향이 있는 환자가 있다면, 집 바깥으로 통하는 창문과 문에 안전 잠금장치를 해 둔다. 그러나 화장실에 환자가 갇히는 것을 막기 위하여 화장실의 문고리는 빼 두는 것이 좋다.
  • ˚ 부엌 도구가 있는 수납장이나 청소 도구, 화학물질이 들어 있는 공간은 잠금장치(어린이 보호용으로 나온 것들이 있다)를 한다.
  • ˚ 약병에는 이름을 적어두고 뚜껑을 잘 닫아둔다. 칼, 성냥, 라이터 등은 손이 닿지 않는 곳으로 치워둔다.
  • ˚ 환자가 넘어지는 것을 방지하기 위하여 집 안을 깨끗하게 치워 둔다. 작은 카펫 등은 미끄러져 넘어질 위험이 있다. 집안의 조명을 밝게 해 둔다.
  • ˚ 부엌은 특히 위험한 공간이다. 조리 후에 가스렌지 등을 끄는 것을 잊을 수 있으므로 자동으로 꺼지는 장치가 있는 것이 좋다.

13) 운전

알츠하이머병에 걸리면 판단력이 떨어지므로 운전은 위험할 수 있다. 독립적으로 움직일 수 있는 능력이 떨어지는 것에 대하여 환자가 화를 낼 수 있지만 안전이 우선되어야 한다.

  • ˚ 익숙한 곳에서 길을 잃는다거나, 운전을 너무 빠르게 혹은 너무 느리게 하거나, 교통신호를 무시하거나 쉽게 흥분하고 혼란스러워한다면 더 이상은 운전을 하지 않는 것이 좋다는 신호이다.
  • ˚ 환자가 운전을 할 수 없을 것 같은 느낌에 민감하게 반응해야 하지만, 환자가 더 이상 운전을 하지 않도록 하라. 기분이 좋을 때에도 환자는 운전을 할 수 없다는 것을 분명히 한다.
  • ˚ 필요하다면 주치의와 상의한다.
  • ˚ 환자가 운전을 하겠다고 고집한다면 환자에게서 차 열쇠를 보호자가 보관하도록 한다. “환자가 열쇠를 가지고 있는 것”을 원한다면, 다른 차의 키를 주도록 한다.
  • ˚ 이상의 모든 노력이 실패한다면, 차를 환자가 볼 수 없는 곳으로 옮긴다.

14) 병원 방문

정기적인 병원 방문이 매우 중요하다.

  • ˚ 하루 중 환자의 상태가 좋은 시간을 정하고, 가능하다면 환자가 많지 않은 시간에 병원을 방문하는 것이 좋다.
  • ˚ 병원 방문 시간 전까지는 환자에게 미리 의사와의 약속에 대해서는 이야기하지 않는 편이 좋다.
  • ˚ 병원에 음료수와 간단한 음식, 환자가 좋아하는 것들을 가지고 가는 것이 좋다.
  • ˚ 병원에는 보호자 외에도 가까운 친척이나 친구와 함께 가는 것이 편하다.

15) 알츠하이머병 환자 방문하기

  • ˚ 알츠하이머병 환자에게는 방문객이 매우 중요하다. 환자가 방문객을 기억하지 못하더라도 인간관계를 유지하는 것이 중요하기 때문이다.
  • ˚ 하루 중 환자의 상태가 좋은 시간을 택하여 방문한다.
  • ˚ 소란스럽지 않게 한다. 지나치게 큰 소리로 말하는 것은 좋지 않고, 환자를 어린애처럼 다루는 것도 좋지 않다. 환자와 적당한 거리를 유지하고 지나치게 가까이 다가가지 않는다.
  • ˚ 환자와 눈을 맞추고 환자의 이름을 불러 주의를 끈 뒤에 대화한다. 환자가 알아보지 못하는 것 같으면 자신이 누구인지 먼저 소개하고 대화를 시작한다.
  • ˚ 환자가 무언가를 혼동하고 있다고 해도 환자와 언쟁하는 것은 피한다.
 


WRITTEN BY
추월차선
꿈해몽, 여행, 건강정보

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개요

담낭(쓸개)은 작은 주머니 형태의 구조물로 복부의 우측 위쪽, 밑에 위치하고 있습니다. 담석증은 담낭에 저장된 액체가 돌조각 같은 물질로 단단히 굳어져서 결석이 형성되는 질환으로, 미국 백인 남성이 8%, 여성이 16% 정도이고, 아프리카 흑인의 경우 5% 정도이며, 우리나라는 미국보다는 낮고 흑인보다는 높은 정도로 발생합니다.

담즙이라고 불리는 액체는 지방의 소화를 돕는데 필요한 것으로, 담즙은 간에서 생성이 된 후 담낭 안에 저장되고, 식사 시 담낭은 수축되어 총담관이라고 불리는 관으로, 담즙을 밀어 보내 십이지장으로 담즙이 배출되어 음식물의 소화를 도와줍니다.

 

간/담관/췌장의 구조

담즙의 양은 하루에 약 500∼1,200㎖(평균 800㎖) 정도 생성됩니다. 담즙은 물, 콜레스테롤, 지방, 담즙산염, 단백질과 빌리루빈을 포함하며, 담즙산염은 지방을 분해하고, 빌리루빈은 담즙과 대변이 누런 갈색을 띠게 합니다. 만약 액체인 담즙이 너무 많은 콜레스테롤, 담즙산염 또는 빌리루빈을 포함하게 되면 그것은 단단하게 되어 담석이 될 수 있습니다.

 

담석은 해부학적 위치에 따라 ‘담낭담석’과 ‘담도담석’으로 나눠집니다. 담도 담석은 다시 ‘간내(內)담도 담석’과 ‘간외(外)담도 담석’으로 나뉩니다.

또 화학적 성분에 따라 담석을 구분하면 콜레스테롤 담석과 색소성 담석으로 나뉩니다.

전체 담석의 80%가 콜레스테롤 담석으로 보통 황녹색을 띠고, 주로 굳어진 콜레스테롤로부터 만들어집니다. 또 다른 색소성 담석은 작고 검은 결석으로, 빌리루빈으로부터 만들어집니다. 담석은 모래알 크기처럼 작을 수도 있고 골프공만큼 클 수도 있습니다. 담낭에서는 하나의 커다란 담석이 발생할 수도 있고 미세한 수백 개의 담석들이 있을 수도 있으며 두 가지의 조합형으로도 생길 수 있습니다.

담석이 담낭에서부터 떨어져 나와 간에서 소장까지 담즙을 운반하는 관의 어느 부위에라도 걸리면 담즙의 정상적인 흐름이 막힐 수 있습니다. 담즙이 흐르는 관에는 다음과 같은 부분이 있습니다.

  • 간관 : 간 밖으로 담즙을 나르는 관입니다.
  • 담낭관 : 담낭 안팎으로 담즙을 나릅니다.
  • 총담관 : 담낭관과 간관으로부터 담즙을 십이지장까지 나릅니다.

이들 관에 담즙이 정체되면 담낭과 담관들, 드문 경우 간까지 염증이 생길 수 있으며, 때때로 총담관을 통과하여 내려온 담석이 췌장에 염증을 유발하기도 하는데, 이런 경우를 담석 췌장염이라 부르며 매우 통증이 심하고 위험할 수 있는 상황이라 할 수 있습니다.

만약 얼마동안 어느 담관이라도 막히면 담낭과 간 또는 췌장에 심각한 손상이나 감염을 유발할 수 있으며, 치료되지 않고 방치될 경우 상황은 치명적일 수 있습니다. 상황이 심각함을 알려주는 증후에는 열, 황달 그리고 지속적인 통증이 있습니다.

 

 

원인 및 위험요인

1. 원인

콜레스테롤 담석은 담즙이 너무 많은 콜레스테롤과 빌리루빈을 포함하거나 또는 충분하지 않은 담즙산염을 함유할 때, 혹은 담낭이 완전히 담즙을 방출하지 못하거나 충분히 배출해내지 못할 때 발생 합니다. 그러나 이런 불균형이 일어나는 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다.

색소 담석의 원인 또한 완전히 밝혀지지 않았습니다. 이 결석은 간경변이 있거나, 담관 감염이 있거나, 간에서 매우 많은 빌리루빈을 생산하게 하는 낫적혈구빈혈과 같은 유전적 혈액질환을 가진 사람에서 발생하는 경향이 있습니다.

2. 위험요인

위험 요인으로는 단순하게 담석이 존재하는 것만으로도 더 많은 담석이 발생하도록 할 수 있습니다. 특히 콜레스테롤 담석 발생에 영향을 주는 요인들에는 다음과 같은 것이 있습니다.

1) 성별

여성에서의 담석증 발생은 남성보다 두 배 정도 높습니다. 임신으로 인해 에스트로겐의 과다와 호르몬 대체 요법에 의한 호르몬 불균형, 경구용 피임약은 담즙 내 콜레스테롤 수치를 상승시키고 담낭의 움직임을 감소시켜 담석증을 유발할 수 있습니다.

2) 가족력

담석증은 때로 가족 내에서 많이 발생하는 경향이 있는데, 이것은 유전적 연관의 가능성을 보여주기도 합니다.

3) 과체중과 빠른 체중감소

비만은 담석증의 주요 위험인자로서, 남녀 모두 비만일 때 담석증이 많이 발생합니다.

또한 장기간 금식을 하거나, 빠른 체중 감소가 있을 때 담석을 유발할 수 있으며, 일반적으로 1주일에 1.5kg 이상의 체중감소는 담석의 위험성을 높인다고 합니다.

4) 식이

식이와 연관성을 밝히기는 어렵지만, 일반적으로 고지방, 고콜레스테롤, 고탄수화물 식이는 담석증 발생의 위험도를 증가시킬 수 있습니다.

5) 나이

소아에서는 드물며 나이가 증가함에 따라 유병률이 증가하고, 특히 40세 이후에 급격히 증가합니다.

6) 콜레스테롤 감소 약물

혈액 속의 콜레스테롤을 낮추는 약물들은 실제로 담즙으로 분비되는 콜레스테롤의 양을 증가시킵니다. 이로써 담석증의 위험은 증가됩니다.

7) 당뇨

당뇨를 가진 사람들은 일반적으로 중성지방이라 불리는 지방산 수치가 높은데, 이는 담석증의 위험을 증가시킬 수 있습니다.

콜레스테롤 담석과 관련된 인자로 ‘4F’라는 것이 있는데 이것은 여자(Female), 40대 이상의 나이(Forties), 비만(Fatty), 임신(Fertile)입니다. 콜레스테롤 담석이 남자보다 여자에서, 40대 이상에서, 비만한 사람에서, 출산을 많이 할수록 잘 생겨서 이 네 가지 인자가 콜레스테롤 담석이 잘 생기는 4F라고 합니다.

담석증의 위험을 가진 사람들은 다음과 같습니다.

  • ˚ 여성, 특히 임신 중이거나 경구용 피임약을 복용 중이거나 여성호르몬 대체제를 복용 중인 경우
  • ˚ 60세 이상의 사람
  • ˚ 과체중이거나 비만인 사람
  • ˚ 금식하거나 급속하게 많은 체중을 감량한 사람
  • ˚ 담석증의 가족력이 있는 사람
  • ˚ 당뇨가 있는 사람
  • ˚ 콜레스테롤을 낮추는 약물을 복용하는 사람
 

 

증상

담석증의 증상은 증상이 전혀 없는 것에서부터 복통, 황달, 발열까지 다양합니다. 그중 가장 흔한 증상은 복통입니다.

담석이 담낭관을 따라 움직이면서 담낭관 폐쇄를 일으킴에 따라 담낭내부의 압력이 높아지면 복통(담성산통) 등의 증상이 발생 합니다. 담성산통은 갑작스럽게 발생하여, 특히 기름기 많은 식사 후에 나타나는 경향이 있으며, 밤 동안에도 발생합니다. 전형적인 담성산통은 다음과 같은 증상을 유발할 수 있습니다.

  • ˚ 5시간 이상 지속되는 통증
  • ˚ 오심과 구토
  • ˚ 열 또는 미열 또는 오한
  • ˚ 피부나 눈의 흰자위가 노랗게 보일 때(황달이 있을 때)
  • ˚ 진흙 같은 회색의 대변

위와 같은 증상이 하나라도 있다면 의사에게 진료를 받아야 합니다.

많은 사람들은 담석을 가지고 있지만 증상이 없는 경우가 있는데, 이런 담석들을 “무증상 담석”이라 부릅니다. 이런 담석들은 담낭, 또는 췌장의 기능을 방해하지 않고 치료도 요하지 않습니다. 무증상 담석의 경우 약 50%는 평생 별 이상 증상 없이 살아갈 수 있습니다.

 

 

진단

1. 복부 초음파검사

담석증은 담낭염으로 인해 진단될 수도 있지만 우연히 다른 검사 도중에 발견되기도 합니다. 담석증이 의심되는 환자에서 복부 초음파 검사를 시행하는데, 담낭 담석은 90% 이상 진단하나, 간내 담석이나 담관 내 담석에 대해서는 정확도가 떨어집니다.

일반적으로 초음파는 담석을 하얗게 보이게 하고, 초음파의 특성상 담석을 통과하지는 못하므로 담석의 후방에 어두운 음영을 생기게 합니다. 담낭 내 있는 담석은 담낭용종 등의 다른 병변과 달리, 자세를 바꿀 경우 움직일 수 있어, 검사도중 자세를 변경하거나, 호흡운동을 요구할 수 도 있습니다.

그 외에 다음과 같은 담석증에 대한 다른 검사들이 시행될 수 있습니다.

 

2. 전산화 단층촬영(CT)

전산화 단층촬영은 인체의 단면 이미지를 만드는 비침습적 방사선 촬영입니다. 이 검사는 담석을 보여주거나 그 합병증인 담낭 또는 담관의 감염과 천공을 보여줄 수 있습니다.

 

3. 자기공명담췌관조영술(MRCP)

MRI라고도 불리는 자기공명영상은 강력한 전자기장 가운데 환자를 위치시킨 후, 몸속의 수소원자핵이 방출하는 자기공명신호를 수집하여 인체의 단면영상을 만들어 내는 검사이며, 자기공명담췌관조영술, 영어로 MRCP는 MRI를 이용하여 간에서 생산된 담즙이 배설되는 담관과 췌장에서 생산된 소화액이 분비되는 췌관의 영상을 촬영하는 검사입니다.

4. 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)

 

내시경적 역행성 담췌관조영술은 담관에서 담석의 위치를 알아보고 그것을 제거하기 위한 진단 및 치료를 위해 사용됩니다. 시행 방법은 약하게 마취시키고 내시경을 목을 통과하여 위를 거쳐 십이지장까지 집어넣습니다. 의사는 내시경을 조정하여 담관 안에 카테터를 넣고 조영제를 주사함으로써 영상을 얻습니다. 이 방법은 문제가 있는 담관과 담석의 위치를 볼 수 있게 도와주며, 확인된 담석은 내시경에 장착된 기구를 이용하여 제거하기도 합니다.

5. 담관 섬광 조영술(HIDA스캔)

담관 섬광 조영술은 환자에게 소량의 무해한 방사성 물질을 주사하여 담낭의 영상을 얻는데, 원리로는 이 방사선 물질이 담낭으로 흡수되어 담낭이 수축하도록 자극합니다. 이 검사는 담낭의 비정상적인 수축이나 담관의 폐쇄를 진단하기 위해 사용되는 검사 방법입니다.

6. 기타 검사

감염증, 폐쇄, 췌장염 또는 황달의 증후를 찾아보기 위해 혈액검사가 수행될 수 있습니다.

담석증의 증상은 심장마비(협심증), 충수염(맹장염), 위궤양, 과민대장증후군, 횡격막탈장, 췌장염, 간염의 증상과 유사할 수 있기 때문에 정확한 진단이 중요합니다.

 

 

치료

일반적으로 통증 등 담석으로 인한 증상이 발생시 수술 등의 치료가 필요하며, 증상이 없는 담석증이 우연히 발견되었다면 치료가 필요하지 않습니다. 담낭은 반드시 필요한 기관이 아니기 때문에, 담낭을 제거하는 수술은 성인에게 이루어지는 가장 흔한 수술 중 하나입니다.

무증상 담석이 있을 때, 예방적 담낭 절제술의 필요성에 대해서는 아직까지 논란이 있지만 다음의 경우에서 담낭절제술이 권고 됩니다.

- 담낭암의 위험이 높거나 암이 의심되는 경우
- 담낭벽의 석회화가 있거나 도자기형태의 담낭
- 담낭용종이 담석과 동반된 경우
- 3cm 보다 큰 담석이 있는 경우
- 담낭에 선근종증 등이 생겨서 담낭벽이 두꺼워진 변화가 동반된 경우
- 증상은 없지만 총담관 내 담석이 있는 경우
- 장기 이식 수술 예정이거나, 이식수술 중에
- 낫형적혈구성빈혈과 같이 만성적으로 혈구가 깨지는 용혈성 상태
- 비기능성 담낭
- 담췌관 합류이상을 동반한 환자

치료방법은 담석이 담낭에 있느냐, 간 내에 있느냐, 아니면 간외 담도에 있느냐에 따라 달라지며 또한 증상의 유무나 담석의 성분도 치료방침에 영향을 줄 수 있습니다. 또한 담석 제거방법도, 외과적으로 수술하는 방법부터 결석용해제를 복용하는 것 또는 개복을 하지 않고 내시경으로 결석을 제거하는 방법에 이르기까지 매우 다양합니다.

1. 수술적 치료

거의 모든 담낭절제술은 복강경으로 이루어집니다. 전신 마취 후에 외과의사는 복부에 몇 개의 작은 구멍을 만들어 복강경 비디오 카메라를 그 구멍을 통해 넣으면 카메라는 복강으로부터 비디오 모니터로 확대된 영상을 보내줍니다. 그러면 외과의사는 그 영상을 보면서 기구를 사용하여 담낭을 간, 담관과 다른 구조물로부터 조심스럽게 분리하고, 그런 다음 담낭관을 자르고 작은 구멍 중 하나(보통은 배꼽구멍)을 통해 담낭을 제거합니다.

복강경하 담낭절제술 후 회복은 보통 병원에서 하루 이틀이면 되고, 정상적인 활동은 집에서 며칠 휴식 후에 다시 시작할 수 있습니다. 복강경 수술은 복부에 10-20cm의 절개를 필요로 하는 개복 수술보다 환자는 통증이 적고 합병증도 더 적습니다.

만약 검사에서 담낭에 심한 염증, 즉 담낭이 감염되어 있거나 또는 다른 수술로 손상을 받은 적이 있다면 개복수술이 필요할 수도 있습니다. 때로는 복강경 수술 중 이런 문제들이 발견되어 수술 중 절개부위를 더 크게 해야 할 경우 개복수술을 할 수도 있습니다. 개복수술로부터의 회복은 병원에서 3-5일, 집에서 수주가 걸리기도 합니다. 개복수술은 담낭 수술의 약 5%에서 필요로 합니다.

담낭 수술의 가장 흔한 합병증은 담관의 손상입니다. 손상된 총담관으로 담즙이 샐 수 있고 통증을 유발할 수도 있으며 위험한 감염증을 일으킬 가능성도 있습니다. 작은 손상은 때때로 비수술적으로 치료될 수 있지만, 큰 손상의 경우는 좀 더 심각해서 추가적인 수술이 필요하기도 합니다.

 

2. 내시경적 치료

만약 담석이 담관 내에 존재한다면 담낭 수술 전 또는 담낭수술 도중 역행성 담췌관 조영술을 이용하여 담석의 위치를 알아내고, 동시에 내시경을 통해 담석을 제거할 수도 있습니다. 과거에 담낭절제술을 받은 사람이 수술 후 수주, 수개월, 심지어 몇년 뒤에 담관 내 담석을 진단 받기도 하는데, 이런 경우 내시경적 역행성 담췌관조영술 및 내시경적 담석제거술로 성공적으로 담석을 제거할 수 있습니다.

2. 경구적 담석용해제 치료

담석에 대한 약물 치료는 담즙산의 유래 성분인 우르소디올(상품명:우루사)를 복용할 수 있습니다. 담석의 주성분이 콜레스테롤 담석이고, 소화 장애나 상복부 불쾌감 등 가벼운 증상만 있는 경우, 또한 크기가 5mm 미만으로 작은 경우 시도하여 볼 수 있습니다. 약간의 부작용으로 약한 설사, 복통, 복부 불쾌감이 있을 수 있습니다.

3. 직접 담석 용해 치료

이 실험적인 치료 술기는 콜레스테롤 담석을 용해시키기 위해 담낭에 직접 약물을 주사하는 것으로 이러한 방법은 수일 내에 몇 개의 담석을 녹일 수 있지만, 그것이 자극과 합병증을 유발한다는 것이 보고되고 있습니다.

5. 담석증의 합병증 치료

1) 급성 담낭염

급성 담낭염은 증상이 있는 담석증 환자의 10% 정도에서 발생하는데, 이것은 담낭관의 완정한 폐쇄로 생깁니다. 만약 급성 담낭염의 진단이 늦어질 경우 괴저담낭염, 담낭 천공과 담즙복막염이 생길 수 있습니다. 그러므로 급성 담낭염의 진단은 임상적인 의심과 진단적 영상검사(초음파검사와 복부 CT)를 통해서 이루어져야 합니다.

현재 급성 담낭염시 수술시기에 대한 정확한 지침은 없지만, 최근의 연구에 따르면 즉각적인 수술과 지연 수술에서 수술 후 담도 손상 등 합병증에서 차이가 없으며, 지연수술시 입원기간의 연장고 급성 담낭염의 재발 등이 발생하여 가능한 조기 수술이 원칙입니다.

급성 담낭염 환자가 전신상태가 매우 나쁘거나 다른 수술에 따른 위험이 매우 큰 상황이라면 환자는 내과적으로 수액과 항생제, 진통제로 치료하며, ‘경피적 담낭배액술’을 고려해야 합니다. 이 시술은 시술 후 5일 이내에 80%의 환자에서 임상적 호전을 보여줍니다.

2) 총담관 결석증

담석은 담낭 내부의 생성 장소에서 이동해서 담낭관을 통과해 총담관으로 이동할 수 있습니다. 환자의 15% 정도가 담낭 담석과 함께 총담관 결석증을 가질 수 있는데, 이총 담관 결석들 중 다수(73%)는 특별한 문제없이 십이지장으로 저절로 배출됩니다. 총담관 결석을 가진 환자는 담관의 확장, 간기능 검사 수치의 상승과 함께 담통, 담낭염 또는 췌장염을 동반할 것입니다.

총담관결석의 치료에 있어 필수적인 요소는 담낭 제거와 잔존 총담관결석의 제거라고 할 수 있습니다. 총담관결석의 치료에는 두 가지 수술적 방법이 있는데, 하나는 한번에 복강경을 이용해 담낭절제술과 총담관결석 제거를 하는 방법이 있고, 다른 하나는 먼저 내시경적 역행성 담췌관조영술을 통해 수술 전에 총담관결석을 제거하고 뒤이어 복강경하 담낭절제술을 하는 방법이 있습니다.주로 담관의 직경 및 담관결석의 크기에 따라 결정하게 됩니다.

3) 담석 췌장염

담석은 총담관을 따라 내려가면서 십이지장의 유두부에 일시적으로 끼여서 급성췌장염을 유발할 수 있습니다. 담석 췌장염이 한번 생기면 재발이 흔한데, 담낭절제술을 받지 않고 퇴원한 환자의 61%에서 재발성 췌장염으로 재입원하게 됩니다. 또한 담석 췌장염으로 첫 입원 시 담낭절제술을 받은 환자와 비교했을 때 재발성 담석 췌장염이 있은 후 담낭절제술을 받은 환자에서 좀 더 많은 합병증(폐렴, 상처감염, 심근경색)과 더 긴 입원기간이 보고되고 있습니다. 따라서 현재는 담석 췌장염으로 입원한 동안에 담낭절제술을 하는 것이 권고되고 있습니다. 그러나 심각한 담석 췌장염이 있는 경우 너무 조기에 담낭절제술을 하는 것은 예후에 좋지 않을 수도 있는데, 그런 이유로 국제췌장학회에서는 담도 수술을 고려하기 전에 췌장염의 호전과 임상적인 회복을 기다릴 것을 권장하기도 합니다. 담석 췌장염의 합병증을 줄이는데 대한 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP)의 역할은 연구가 이뤄지고 있는데, 최근 한 연구에서 보존적 치료와 비교했을 때 72시간 내 ERCP를 수행한 경우가 통계적으로 유의하게 전체 합병증과 사망률을 감소시키지 않음을 보여주었습니다. 따라서 현재 ERCP는 모든 담석 췌장염 환자에게 해야 하는 것은 아니지만, 폐쇄성 황달이나 담즙 정체가 있는 환자에게는 도움이 된다는 것이 일반적입니다.

 

 

예방

담석증에서 식사요법의 목적은 담석이 생기는 것을 예방하거나, 담석증에서 생길 수 있는 동통 발작을 예방하거나, 치료 후 담석증의 재발을 방지하는 것입니다.

담석을 예방하기 위한 식사요법과 담석이 있는 경우의 식사요법은 다음과 같습니다.

1. 담석증을 예방하기 위한 식이요법

담석증은 서구화된 식사 형태보다 한식 형태, 즉 매 끼니 가능하면 밥과 3-4가지의 반찬을 골고루 먹는 것이 건강에 도움이 됩니다. 물론 식사 내용이 좋더라도 너무 많은 양을 섭취한다면 이 또한 담석증의 원인을 제공하므로 본인의 체격에 알맞은 적당한 분량의 식사를 하거나 결식하지 않고 규칙적으로 식사하는 것이 가장 좋은 방법입니다. 또한 생활수준이 증가하면서 외식이 잦고 그로 인해 자연히 기름이 많고 섬유소가 적은 음식을 자주 섭취하게 되는데, 이 또한 담석증의 원인이 될 수 있습니다. 그러므로 외식 시에도 균형 잡힌 영양소를 섭취할 수 있는 메뉴를 선택하는 것이 필요합니다. 콜레스테롤이 많은 식품으로는 계란 노른자나 오징어, 새우, 내장류, 장어 등이 있으며 이런 음식의 섭취를 줄이는 것도 도움이 됩니다.

식사요법은 콜레스테롤 담석 환자에게만 해당되며, 색소성 담석에서는 특별히 음식을 가리지 말고 육류도 적당히 섭취하는 것이 좋습니다. 그 이유는 간내 담석의 경우 단백질 섭취가 부족해도 잘 발생할 수 있다는 연구 결과가 있기 때문입니다.

2. 담석증이 있는 경우의 식이요법

담석증을 치료 중인 경우에는 우선 지방 섭취를 제한하고 단백질과 비타민, 무기질을 적절히 섭취하는 식사요법이 필요하므로 다음의 식사원칙을 준수하는 것이 중요합니다. 복통 발생을 예방하기 위한 다음과 같은 식사요법은 담석 성분에 관계없이 모든 담석에 적용됩니다.

담석증 증상이 급성으로 발생하여 통증이 심한 경우에는 지방 섭취를 제한해야 합니다. 음식 조리 시 지방(기름, 버터, 마가린, 마요네즈, 샐러드 드레싱 등)을 사용하지 않는 것이 좋습니다. 어육류는 저지방 어육류(동태, 조기, 대구, 병어, 살코기 등)로 선택하고, 하루 섭취량은 150g 미만으로 줄입니다. 장기간 동안 지방 섭취량을 지나치게 줄이면 영양상태가 나빠져 오히려 건강에 해로우므로 증상이 호전되면 조리 시 기름(하루 15g)을 적당히 사용하고, 어육류 또한 하루 200-250g 정도로 늘려 섭취하는 것이 좋습니다. 채소와 과일은 증상이 악화되는데 영향을 미치지 않습니다. 규칙적인 식사를 하고 폭음, 폭식, 자극성 식품(술, 카페인 음료, 탄산음료 등)은 피하도록 합니다.

 

 

대상별 맞춤정보

1. 임산부의 담석증

임신 중인 여성에서 증상이 있는 담석증이 있을 경우, 경정맥 수액치료와 진통제를 주는 내과적 치료가 담도 증상을 줄여 줄 수 있습니다. 다른 방법으로 임신 중 담낭절제술을 받은 후 모태와 태아에 좋은 결과가 있었다는 연구가 있기는 하나 아직까지 임산부에대한 내과적 치료와 조기 담낭 절제술을 비교한 연구는 없었습니다. 따라서 일반적으로 임산부에서 수술적 치료는 재발성이거나 내과적 치료에 반응이 없는 지속적인 담도 통증이 있거나 담석증과 연관된 합병증이 있는 환자에서 임신 초기와 말기를 피해서 시행하는 것이 일반적입니다.

2. 간경화증 환자의 담석증

간경화증 환자가 무증상 담석증이 있는 경우 주의 깊게 감시되어야 합니다. 일단 담석증으로 인한 증상이 발생했을 때, 대상성 간경화증 환자는 담낭 절제술을 고려해야 합니다. 간경화증 환자와 간경화증이 없는 환자의 담낭절제술의 결과를 비교한 여러 연구에서도 간경화증 환자는 사망률에 있어 차이를 보이지 않았습니다. 그러나 간경화증 환자에서 간출혈과 새로 생긴 복수와 같은 전체적인 합병증이 더 많이 발생합니다. 비대상성 간경화증 환자에서 담낭절제술에 관한 연구는 유의한 결과는 아니지만 높은 사망률이 보고되어 왔습니다. 그러므로 비대상성 간경화증 환자의 증상이 있는 담석증은 좀 더 보존적인 치료를 하는 것이 일반적이며, 이런 치료는 담낭절제술을 하기 전 간기능을 향상시키는 방향으로 이뤄져야 합니다.

 

 

자주 하는 질문

1. 담낭은 꼭 필요한가요?

다행히도 담낭은 없이도 살 수 있는 장기입니다. 간은 정상적인 식사를 소화시킬 만큼 충분한 담즙을 만들어 내며, 만약 담낭이 제거되면 담즙은 담낭에 저장되는 대신에 간으로부터 배출되어 간담관과 총담관을 거쳐 직접 소장으로 내려갑니다. 그렇게 되면 담즙은 소장으로 더 자주 내려가고 그로인해 약 1% 사람들에서 더 무르고 잦은 배변이 나타날 수 있습니다. 이런 변화들은 보통 일시적이며, 그러한 변화가 지속되면 의사와 상담하는 것이 좋습니다.

2. 담낭이 없으면 담석이 다시 생기지 않나요?

담낭이 없어도 담즙이 내려오는 길인 담도에서 담석이 발생할 수는 있습니다. 이것은 담낭 절제를 받은 사람의 1% 에서 담도 결석으로 재발하는 이유입니다.

3. 칼슘이 많이 든 음식을 먹으면 담석이 잘 생기나요?

멸치, 시금치 또는 칼슘제제 같은 것을 먹는다고 담석이 발생하는 것은 아닙니다. 따라서 골다공증을 위한 칼슘제나 칼슘이 풍부한 음식은 피하지 않도록 합니다.

4. 담석을 예방하거나 담석에 좋은 식생활은 어떤 것이 있나요?

담낭 절제 후 담석을 예방하기 위한 좋은 식품으로 알려진 것은 없습니다. 그러나 기름진 음식을 피하고 고른 음식물을 섭취하며 과식을 하지 않는 것은 담석 예방에 도움이 될 수 있습니다. 또한 비만해지지 않고 적절한 운동을 하는 것도 담석 예방에 도움이 됩니다.

5. 물을 많이 먹으면 담석이 빠지나요?

요로결석과 달리 담석은 물을 많이 먹는다고 빠지지 않습니다. 담석증은 신장(콩팥)이나 요도에 결석이 생기는 요로결석과는 다른 질환입니다.

6. 담낭에 담석이 있으나 증상이 없는 사람은 어떻게 하나요?

담석은 있으나 정상적으로 기능을 하는 담낭을 가지고 있으며 증상이 없다면 수술적 치료가 필요하지 않습니다. 이런 사람은 일 년에 한 번 정기적으로 복부 초음파를 통해 관찰하는 것이 필요합니다.

7. 담석증이 암과 관계가 있나요?

담낭 담석의 경우 담낭벽이 석회화될 경우 담낭암이 잘 발생합니다. 또한 담낭 담석 중 2.5-3cm 이상의 거대 담석을 오래 두면 담낭암이 잘 생긴다고 합니다. 그렇다고 해서 모든 담낭 담석이 암으로 발전하는 것은 아니라 일부에서만 진행된다는 것입니다. 따라서 증상이 없는 담낭 담석을 암이 겁난다고 하여 담낭을 무조건 제거하지는 말고 이해득실을 따져 치료법을 결정하는 것이 현명한 방법입니다. 또한 담도 담석은 담낭 담석과 달리 무증상으로 오래 버티지 못하고 일단 증상이 발생하면 심한 경우가 대부분이므로, 증상이 없더라도 발견 즉시 제거하는 것이 치료 원칙입니다.

 

 


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추월차선
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신장이식이란?

만성신부전은 신장의 손상이나 신장의 기능이 저하된 상태가 3개월 이상 지속되는 상태를 말하며 주로 당뇨고혈압 등에 의해 신장의 혈관이 손상되어 나타납니다. 이러한 손상이 점점 진행되어 신장의 기능이 10% 이하로 감소하게 되면 의료적인 처치 없이는 생명 유지가 어려운 상태에 도달하기도 하는데, 이를 말기 신부전증이라고 합니다. 이러한 경우 평생 혈액투석이나 복막투석을 받아야 하는데 이러한 치료를 하더라도 신장의 기능을 어느 정도 대신할 수는 있지만 완전하게 대치하지는 못하며 결국 최선의 치료는 신장이식이 됩니다. 신장이식은 생명을 위협할 정도로 제 기능을 하지 못하는 병든 신장을 대신하도록, 기증받은 건강한 신장을 환자의 동맥, 정맥 및 방광에 연결하여 정상적으로 기능하도록 수술하는 치료 방법입니다.

신장이식을 성공적으로 하면 환자의 일상생활이 가능해집니다. 또한 자유로운 신체활동이 가능하며, 식이요법이나 시간제한을 하지 않아도 되어 생활의 질을 향상시킬 수 있습니다. 소아의 경우는 정상적인 성장이 가능하며, 성인의 경우 부부생활은 물론 임신과 출산도 가능합니다. 이렇게 성공적으로 이식을 받은 환자는 정상인과 같은 생활이 가능해 가정생활은 물론 사회활동에도 지장이 없습니다. 그러나 신장이식 후에는 이식된 타인의 신장을 거부하는 반응을 억제하기 위하여 면역억제제를 평생 복용하여야 하며, 만성거부반응과 이식신 기능부전증, 그리고 만성 대사성 질환 등이 발생할 수 있습니다.

 


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신장이식의 적응증

최근에는 신장이식수술 전후에 시행하는 보존적 치료방법이 향상되고 새로운 면역억제제가 개발되면서 과거에는 이식의 대상이 아니라고 여겨지던 환자에도 신장이식이 가능하게 되었습니다. 즉 원인에 상관없이 말기신부전증을 앓고 있는 거의 대부분의 환자에서 신장 이식이 가능합니다. 예전에는 악성 종양, 약물 남용자, 간경화증이나 만성 활동성 간염을 앓고 있는 경우, AIDS 등 활동성 감염 질환자, 급만성 심혈관 질환(심근경색증, 뇌혈관질환, 심한 관상동맥질환)을 앓고 있는 경우에 신장이식이 일반적으로 불가능하다고 여겨졌으나, 현재는 좋은 약제의 개발 등으로 조금씩 기준이 달라지고 있습니다. 즉 악성종양의 경우에도 피부암, 갑상선암, 조기위암 등을 포함한 많은 환자에서 일정시간이 지나 정밀검사 후 재발이 없다면 이식수술이 가능하며, 만성B형 간염 보균자도 바이러스를 억제하는 좋은 약제가 개발된 관계로 정밀검사를 통해 간 기능이 잘 유지되어있으면 이식수술을 받는 경우가 점차 늘고 있습니다. 심혈관 및 뇌혈관 질환을 경험한 환자인 경우에도 중재시술과 투약을 통해 환자의 상태가 안정화되고 현재 증상이 경미하면 이식수술의 대상이 되는 경우가 많습니다. 이러한 질환을 같이 앓고 있는 환자의 상태가 모두 달라 기준을 일률적으로 정하기는 곤란하며, 해당사항의 환자분들은 경험이 풍부한 이식 의료기관에서 정밀진료를 통해 이식가능여부를 알 수 있습니다.

 

 

신장이식의 종류

1. 생체 신장이식

생체 신장이식은 크게 혈연간 신장이식과 비혈연간 신장이식으로 나눌 수 있으며 수술 후 성적에는 큰 차이가 없는 것으로 알려져 있습니다.

 

성공적인 신장이식수술을 시행하기 위해서는 신장 수혜자와 신장 공여자 사이의 혈액형이 수혈 가능한 혈액형이어야 하고 수혜자와 공여자와의 림프구 교차 반응검사에서, 신장이식 대상인 환자에게서 공여자에 대한 항체가 나타나지 않아야 합니다. 최근에는 수혈이 불가능한 경우나 림프구 교차반응 검사 양성인 경우에도 예외적으로 집중적인 의학적인 조작을 통하여 이식수술이 가능하기도 합니다.

신장이식 수술의 적합한 공여자 선정을 위해 백혈구 조직적합항원 검사와, 림프구 교차 반응 검사, 일반 신체검사, 공여자 복부 컴퓨터 단층 촬영 검사(신장 혈관촬영검사 포함)를 시행하게 되며 공여자 신체검사 결과 다음과 같은 경우는 신장 기증과 공여가 제한됩니다. 단순한 고령의 나이는 제한 사항이 아닙니다.

  • ˚ 현재 종양을 앓고 있거나 활동성 감염증이 있는 공여자
  • ˚ 조절되지 않는 고혈압을 가진 공여자
  • ˚ 조절되지 않는 당뇨병을 가진 공여자
  • ˚ 증상이 있는 심폐질환 및 간질환을 가진 공여자
  • ˚ 신장기능에 이상이 발견된 공여자
  • ˚ 중증 정신질환자

가족 중 건강한 신장 공여자가 있지만 혈액형이나 백혈구 조직적합항원이 맞지 않거나 림프구 교차반응검사에서 항체가 있어서 수술을 못하는 경우에도 이전과는 달리 아래 기술한 여러 방법으로도 생체 이식수술이 가능합니다.

1) 이식대상자 혈액에 항체가 있는 경우나 혈액형이 달라 수술이 불가능한 경우

말기 신부전증 환자는 혈액 속에 공여자에 대한 항체가 있는 경우가 종종 발견됩니다. 이런 경우에는 장기 이식을 하면 환자의 몸속에 있는 항체가 이식을 하자마자 공여 받은 장기를 공격하기 때문에 현재까지 이런 환자는 장기이식을 할 수 없는 것으로 알려져 있었습니다. 이러한 장벽을 극복하기 위한 방법으로, 혈장사혈/분반술(혈액의 항체를 걸러주는 방법)을 통해 환자의 혈액 속에 있는 항체를 미리 없앱니다. 동시에 각종 면역 억제제와 정맥용 항체를 투여하여 기존에 존재하는 항체를 없애고 더 이상 항체가 생겨나지 않게 하는 방법을 우리나라에서도 경험이 풍부한 이식의료기관에서 시행하고 있습니다. 또한 성공률이 높아 외국 유명 잡지에도 보고되고 있습니다. 이러한 특수 조치를 통한 이식방법은 혈액형이 달라서 기존의 방법으로는 이식이 불가능한 경우에도 적용되며 우리나라의 일부 기관에서 성공적인 결과를 이미 보고하고 있습니다. 그러나 이러한 경우에는 이식수술 전에 환자의 입원기간이 상당히 길어지며 환자에서의 특수조치 등을 위한 의료비용이 많이 증가하며 특수조치 후 수술가능여부 등을 미리 예단할 수 없는 단점이 있습니다.

 

2) 신장 교환이식 프로그램

신장 교환이식 프로그램은 장기 기증자와 수혜자 간 혈액형 및 적합성이 다르거나 림프구 교차반응 검사 상 양성판정으로 이식이 불가능한 경우, 같은 처지의 이식 대기자 가족이나 타 의료기관에 등록된 이식 대기자 정보와 대조해 이식을 연결하는 프로그램입니다.
가족 간에 신장 공여 희망자는 있으나 이식 관련 적합성이 맞지 않아 뇌사자 장기이식만을 바라보는 많은 이식 대기자에게 신장 교환이식 프로그램이 좋은 대안으로 자리 잡고 있습니다. 최근에는 이 프로그램이 활성화되면서 3각 또는 4각 릴레이 장기이식이 가능합니다. 우리나라에서 시행된 교환이식의 결과는 이미 세계적으로 알려져 해외 유명 의학잡지에도 그 결과가 발표 되고 있습니다.

 

2. 뇌사자 신장이식

뇌사는 뇌출혈 등 각종 뇌 질환이나, 교통사고 등으로 뇌의 기능이 손상되고 호흡 및 순환을 담당하는 중요 생명 관련 중추기능이 상실되어 회복이 영원히 불가하며, 일시적으로 인공호흡기를 부착하더라도 결국에는 심장박동이 정지되는 상태를 말합니다. 우리나라에서는 선진국 기준보다 보다 엄격한 대뇌기능상실(뇌파검사상 평탄한 뇌파)을 뇌사 정의의 법적 부분으로 적용하고 있습니다. 흔히 식물인간과 혼동하여 일부 언론 등에서는 용어를 잘못 사용하기도 합니다. 그러나 식물인간은 대뇌의 기능을 일시적, 또는 영구적으로 상실하였으나 생명을 유지하는 기능이 남아 있어 보조 기능이 없어도 지속적으로 생명을 유지할 수 있는 상태를 말합니다. 즉 식물인간의 상태는 회복될 가능성이 있으나 뇌사상태는 회복될 가능성이 없다는 큰 차이가 있습니다. 뇌사자 신장이식은 이렇게 뇌사 상태에 있는 환자가 순수하게 자신의 장기를 말기 신부전 환자들에게 신장을 기증하는 것을 말합니다.

뇌사자 장기 이식 수혜자의 결정은 그림에서 보시는 것처럼 여러 사항을 점수로 반영하여 국립장기이식관리센터(KONOS)라는 국가기관에서 모든 상황을 통제 관리하고 있습니다.

이러한 뇌사자 장기 이식은 말기 장기 부전으로 생명을 위협받는 많은 환자들을 생존을 가능하게 하며 삶의 질을 향상시킬 수 있는 숭고한 일이라 할 수 있습니다.

 

 

신장이식의 절차

KONOS를 통해 뇌사자 장기이식을 받을 환자로 선정되면 신장이식 대상자는 해당 병원 코디네이터로 부터 전화 연락을 받는 즉시 해당 병원에 오셔서 입원하여 필요한 추가 검사를 시행 받고, 이식 전문의와 수술 과정 및 수술 후 주의사항을 보호자와 함께 면담한 후 최종으로 수술을 시행 받게 됩니다. 병원에서는 KONOS에서 지정된 제 1순위 환자와 차순위 환자 여러 명을 동시에 연락하는 경우가 대부분인데, 이는 제1순위 환자에게서 의학적인 문제가 최종 확인되는 경우 차순위 환자에게 지체없이 이식 수술을 진행하기 위해서입니다.

이식 수술 시간은 3~5시간 정도 소요되며, 수술 직후 회복실이나 집중치료실로 옮겨져 환자의 상태와 소변 배출 상황 및 전신 상태를 관찰한 후 경과에 따라서 일반병동이나 이식병동으로 옮겨지게 됩니다. 이식 수술 시작 시간은 해당 뇌사자의 장기 적출의 종류나 적출 시간에 따라서 매우 유동적입니다.

생체 신장이식의 경우는 KONOS등의 승인이 완료되고 수술 일정이 결정되면 신장 수혜자는 이식수술 일주일에서 10일 전에, 신장 공여자는 수술 2-4일전에 입원하여 추가 정밀검사를 한 후 수술을 진행하게 됩니다. 2000년 2월9일 발효된 장기 등 이식에 관한 법률에 따라 가족간 생체 신장 이식 수술 시에도 이식 전 장기 공여자의 순수성 평가를 거쳐 KONOS로부터 장기이식을 위한 법적 승인을 반드시 받아야 합니다.

수술 후 경과가 양호할 경우 수술 후 신장 수혜자는 약 2~3 주 후 퇴원하고 신장 공여자는 수술 방법에 따라 3-7일 후 퇴원하게 됩니다.

 

 

신장이식 수술

1. 공여자 수술

생체 신장 공여자 수술은 크게 두 가지 방법으로 분류할 수 있습니다. 전통적인 방법으로 옆구리 부위를 절개하여 신장을 적출하는 방법과, 복강경을 이용하는 복강경하 공여 신장 적출술(Hand-Assisted Laparoscopic Donor Nephrectomy)이 있습니다. 전통적인 방법은 수술하려는 신장의 혈관을 충분히 얻을 수 있는 장점이 있지만 상처가 매우 큰 것이 단점입니다.

이러한 점 때문에 많은 병원에서는 복강경 수술을 많이하는데 상처가 적은 장점이 있는 반면 배를 열지 않아 좁은 복강 공간 내에서 수술이 이루어져야 하기 때문에 수술자의 숙련도가 수술 성공여부에 많은 영향을 끼칠 수 있습니다. 최근, 일부 경험이 많은 대형 수술 기관에서는 복강경을 복강 내로 넣지 않고 옆구리 부위를 절개하여 후복강에 특수기구를 넣어 신장을 적출하는 후복막경하 최소 절개 공여신 적출법(Video-Assisted Mini-laparotomy Surgery, VAMS)을 보편적으로 많이 하고 있습니다.

후복막경하 최소 절개 공여신 적출법(VAMS)의 장점은 공여자 수술이 후복강내에서만 이루어져 복강내 장기를 전혀 접촉하지 않아 수술 후 장운동에 지장이 없어 회복이 빠릅니다. 또한 피부절개를 5~7cm정도로 최소화 할 수 있고 복벽 근육을 절단하지 않아 수술 후 통증이 많이 경감되는 장점이 있습니다.

2. 수혜자 이식 수술

신장은 후복강에 위치하는 기관으로 후복강은 복막으로 둘러싸인 독립된 공간입니다. 따라서 수혜자의 신이식 수술을 보통 신장이 위치하는 후복강을 복막을 따라 찾아 들어가서 시야를 확보한 후 이식을 시행하는 방법이 표준화된 방법입니다. 이 방법은 전체 복막을 열지 않고 수술이 가능해 수술 후 소장 폐쇄 등의 합병증이 거의 없습니다. 그러나 체중이 20kg 이하의 어린이인 경우나 원래 망가진 신장을 동시에 적출하는 경우에는 정중앙을 통해 복강 절개를 하는 경우도 있습니다.

 

 

이식 수술 후 합병증

1. 초기 합병증

이식 후 가장 먼저 발생하는 합병증은 수술과 관련된 외과적인 부분인 출혈, 감염 등 창상에 관한 질환이 많습니다. 이 외에도 이식한 장기의 혈관 연결부위에 발생할 수 있는 합병증과 요관 재건으로 인한 합병증, 림프류로 나눌 수 있습니다.

혈관계 합병증으로는 각종 출혈, 신동맥 및 정맥 혈전 등이 생길 수 있습니다. 요관 재건과 관련된 합병증은 요관괴사나 요관루, 혹은 소변 누출 등이 생길 수 있으며 요관 합병증이 생긴 대부분의 경우 새로운 요관 연결이 필요합니다. 이식 수술은 투석환자에게 시행되는바 이들은 이미 출혈을 잘 일으키는 혈액성향을 가지고 있으며, 이식 후 사용하는 약제가 상처 치료에 나쁜 영향을 미침으로 수술자는 수술 시 조치에 주의를 기울여야 합니다. 설혹 모든 조치가 완벽해도 합병증이 생길 가능성이 타수술에 비해 높습니다. 출혈과 소변유출 등으로 재수술이 필요한 경우가 10% 이내에서 발생할 수 있습니다.

림프류는 대부분 수술 후 수일에서 수주 사이에 증상이 나타나며 수술 부위의 부종, 음낭 및 하지의 부종, 요로폐쇄 등의 임상 증상을 보입니다. 초음파 검사나 CT검사로 확진이 가능하며 치료로는 임시로 배액관을 거치하거나, 상처가 안정되면 복막을 천공하여 수술 부위에 저류된 림프류를 복강 내로 배액 하는 방법으로 완치되며 최근에는 대부분 복강경을 이용하여 시행합니다.

2. 거부반응

우리 몸의 면역체계는 세균이나 바이러스 등과 같이 신체에 침입하여 병을 일으키는 이물질로 된 성분을 파괴시키는 작용을 합니다. 불행히도 이 면역체계는 세균이나 바이러스 같은 병원균의 단백질과 이식 신장 조직의 단백물질을 구분하지 못하고 이식 신장을 공격하여 제거시키려하고 이러한 일련의 생체 반응을 거부반응 이라고 부릅니다.

거부반응이 동반되면 소변량이 감소합니다. 환자분들은 마치 몸살이나 감기에 걸린 것 같이 느끼는 경우가 많은데 이런 증상들이 거부반응 증상들인 경우가 많으나 그렇지 않은 경우도 있을 수 있습니다. 거부반응은 그 정도가 약하며 일시적일 수도 있고, 그 정도가 심하여 신장을 잃는 경우도 있습니다. 이러한 거부반응을 방지하기 위해 이식을 받는 순간부터 거부반응을 억제하는 면역억제제를 복용해야 합니다. 또한 전문가의 진단과 치료가 필수적이며 이식한 신장의 조직검사가 필요한 경우가 대부분입니다.

3. 후기 합병증

신장이식 환자들이 경험하는 후기 합병증에는 협심증, 심근경색증 등의 심장관련질환, 중풍, 뇌출혈, 뇌경색등의 뇌관련질환, 동맥경화를 동반하는 하지 혈관질환, 각종 감염성질환, 이식 후 당뇨병, 빈혈, 고지혈증, 백내장과 시력저하 등의 안과질환, 대퇴골두 무혈관성 괴사, 허리 디스크, 근무력증, 골다공증을 포함한 근골격계 합병증, 재발성 질환, 악성 종양 등이 있습니다.

혈관관계 질환을 보면 신장이식을 받은 환자들은 면역억제제의 부작용과 원래 가지고 있는 질환의 영향으로 고혈압의 발생 빈도가 높습니다. 또한 면역억제제의 부작용으로 콜레스테롤 등의 혈중 지질농도가 일반인에 비해 높습니다. 이러한 고혈압과 고지혈증은 동맥경화증을 유발시키는 요인이 되며 동맥경화증에 의해 협심증, 뇌출혈 등의 심혈관계 질환의 원인이 됩니다. 이를 예방하기 위해서는 꾸준한 운동과 식이요법 등을 생활화해야 하며 금연을 하는 것이 중요합니다. 식이요법이 잘 안되어 비만해지면 심혈관계 질환의 빈도가 급격히 증가합니다.

면역억제제를 복용하여 면역이 저하되면 이식신장에 대한 거부반응이 예방되어 신장 기능이 유지되는 좋은 면이 있는 반면, 세균이나 바이러스와 같은 병원체에 대한 저항력이 약해져 각종 질환에 감염될 여지가 많습니다. 이식 후 잘 발생하는 감염 질환으로는 방광염, 상기도 염증, 기관지염, 폐렴, 장염, 결핵, 피부 곰팡이 감염 및 무좀, 수두대상포진대상포진 등이 있으며 조기에 진단하여 적절한 치료를 받는다면 대부분 회복될 수 있습니다.

또한 면역억제제의 영향으로 악성 종양의 발생률이 일반인에 비해 더 많이 증가합니다. 잘 발생하는 종양으로는 피부암, 신장암(투석을 오래하고 이식을 받은 환자의 경우 이미 손상된 기존 신장이나 다낭성 신장질환 에서 호발), 방광암이나 전립선암(흡연자인 경우나 나이가 많으신 분에서 호발), 자궁경부암, 간암(B형 간염 이나 C형 간염 항원 보균자에서 호발), 위암, 갑상선암, 유방암 등의 발생 위험도가 증가하고 이식 후 시간이 오래 경과할수록 높아집니다. 이를 대비해서 정기적인 검진을 하여 악성 종양을 조기에 발견, 치료하는 것이 중요합니다. 우리나라 건강보험공단에서는 정기적으로 암 예방을 위한 무료 검진 서비스를 이미 시행 중에 있어 환자분들께서는 이를 정기적으로 이용할 수 있습니다. 또한 직장에서의 무료 검진도 적극적으로 받아야 하며 기타 이상 증상이 있는 경우 반드시 주치의에게 알려 조기진단과 치료가 이루어질 수 있도록 해야 합니다.

신장이식 후 5% 내외에서 이식 전에 당뇨병이 없었던 환자도 당뇨병이 발생할 수 있는데 주로 나이가 많거나 비만한 경우에 많이 옵니다. 원인은 면역억제제와 유전적인 영향으로 생각하고 있습니다. 예방을 위해서는 꾸준한 운동과 체중관리가 중요합니다. 약제와 관련된 사항은 주치의가 상담하여 약제의 변경이나 감량을 결정할 수 있습니다. 당뇨가 발생하더라도 식이요법과 체중조절, 그리고 경구 혈당강하제 또는 인슐린의 투여로 대부분 혈당을 잘 조절할 수 있습니다.

골합병증에는 면역억제제와 연관된 골다공증, 통풍, 무혈관성 괴사 등이 생길 수 있습니다. 통풍의 예방을 위해서는 저요산식이(등 푸른생선, 육류, 맥주 등의 섭취를 제한)가 필요하며 무혈관성 괴사의 경우에는 초기에는 약제의 조정으로 증상이 완화되나 심하게 진행되면 인공관절 수술을 받기도 합니다.

 

 

신장이식 후의 생활

1. 신장 이식 후 일상 생활

신장이식 수술을 시행 받은 후 여러분들 대부분은 신장이식 후 3개월이 지나면 정상 혹은 정상에 가까운 삶을 즐길 수 있습니다. 이 시점이 학교생활이나 직장생활에 복귀하는 시점이 되나, 환자의 생활환경이나 이식 신장의 상태에 따라 시기의 변경은 주치의가 대개 결정합니다.

무엇보다도 중요한 것은 환자 스스로 이식 팀의 지시에 따라 이식 받은 신장 기능을 잘 유지할 수 있도록 철저히 관리하는 것입니다. 수술 후에는 이식된 신장의 거부 반응을 예방하기 위해 면역억제제를 지속적으로 복용하게 되므로 체내의 면역 기능이 저하되어 특히 감염에 노출되지 않도록 주의하셔야 됩니다.

2. 약물 복용

정해진 시간에 정확한 용량의 약을 복용하여 항상 일정한 약물 농도를 유지해야 하며 병원에서 검진 받으시는 날은 혈중 농도 검사 이후에 약을 복용해야 됩니다. 본인이 드시는 약에 대해서 약의 이름, 드시는 용량, 용법을 정확하게 알고 있어야 하며, 만약의 상황을 대비하여 여분의 약은 반드시 휴대하시고 여행 시에도 여유 있게 갖고 다니십시오. 다른 약이나 건강보조제(인삼, 홍삼 그리고 녹용 등의 한약제를 포함)나 식품을 복용할 경우 이들은 대부분 면역억제제 약물과의 상호작용이 심하거나 신장 및 간장손상의 가능성이 있음으로 반드시 복용 여부를 주치의와 상의하셔야 합니다.

3. 식이요법과 운동

체중이 급격히 증가하지 않도록 주의하고 매일 아침 용변 후 체중계로 체중을 확인합니다. 동물성 지방과 콜레스테롤과 요산이 많은 음식의 섭취는 상대적으로 제한하고, 음식은 가능한 한 싱겁게 섭취하도록 합니다. 칼슘이 많은 식품을 섭취하여 골다공증을 예방하고 술과 담배는 피해 주시기 바라며 야채와 과일을 많이 섭취하시기 바랍니다. 운동은 매일 조금씩 규칙적으로 해야 하며, 다칠 위험이 있는 운동은 피하십시오. 빠른 걸음으로 매일 30-60분 정도 걷는 것도 바람직한 운동입니다. 운동을 하고 나서 숨차지 않고 즐거운 정도가 좋습니다. 땀을 많이 흘리는 경우에는 반드시 수분 섭취를 해 주어야 하는데, 이 경우 일반적인 시판용 생수가 좋습니다.

4. 외출

퇴원 후 3개월 정도는 사람이 많이 모이는 곳은 피하고 이 기간 동안 마스크를 착용하고 외출하십시오. 외출 후에는 반드시 손과 발을 씻어 개인위생을 항시 청결하게 하십시오.

5. 정기 검진

환자분들이 느끼는 이상 증상이 없더라도 주치의에 의한 정기 검진이 필요합니다. 이는 어느 정도 신장에 이상이 있어야만 환자가 느끼는 증상이 발생하기 때문이며, 이러한 이유와 더불어 면역억제제의 조정이 필요함으로 반드시 정기 검진이 필요합니다. 대개 이식 후 3개월 이내인 경우에는 자주 검진이 필요하나(이기간이 급성거부반응 이 자주 발생하고 면역억제제의 조정이 자주 필요한 시점입니다.), 시간이 지나 이식 후 3개월이 지나면 월 1회, 1년이 지나면 2개월에 한번, 이식 후 2-3년이 지나면 3개월에 한번은 최소한 검진이 필요합니다. 물론 환자의 이식신 기능 상태에 따라 그리고 주치의의 진료정책에 따라서 내원하여 검진하는 기간이 조절될 수 있습니다.

다음의 증상이 있을 경우 즉시 병원에 연락 해야 합니다. 고열(37.5 이상), 호흡곤란, 수술부위의 통증, 갑작스런 소변량 감소, 구토, 설사, 의식장애등의 증상이 있을 경우 병원에서 필요한 조치를 받으시기 바랍니다. 모든 조치는 빨리 이루어질수록 경과회복이 빠릅니다.

 


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개요

고혈압은 당뇨병, 고콜레스테롤혈증, 그리고 비만과 함께 우리나라 성인들에게 가장 흔한 만성질환입니다, 보건복지부에서 최근에 발표한 국민건강영양조사 제6기 2차년도(2014) 결과보고에 의하면 만 30세 이상에서의 고혈압 유병률은 30.4%로 나타났습니다. 한편, 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증, 비만 유병률의 변화 추이를 보면 2005년도 인구를 기준으로 표준화를 하였을 경우 고혈압과 당뇨병의 유병률에는 큰 변화가 없는 반면, 비만과 고콜레스테롤혈증의 유병률은 증가되는 양상을 보이고 있습니다.

고혈압은 뇌졸중이나 관상동맥질환 등의 심뇌혈관질환의 주요 위험요인이며, 혈압이 높아질수록 사망위험이 높아집니다. 고혈압 환자의 혈압을 낮추면 고혈압으로 인한 심뇌혈관계 합병증이나 사망이 감소하는 것은 잘 입증되어 있습니다.

고혈압 발생에는 여러 가지 생활습관 요인들이 관여하는데, 비만과 운동부족 또한 그 중 하나입니다. 운동이 부족한 사람들의 경우 활발하게 신체활동을 하는 사람들에 비해 고혈압 발생 위험이 2배 정도 높다고 알려져 있습니다. 규칙적인 운동은 고혈압의 예방과 치료에 있어 매우 효과적이고, 고혈압 환자에서 흔히 동반되는 비만이나 고지혈증, 혈당 상승과 같은 상태들을 개선시키며, 심혈관계 합병증 발생과 이로 인한 사망을 줄일 수 있습니다. 따라서 혈압을 낮추기 위해 가장 먼저 식사, 운동 및 체중 조절을 포함하는 생활습관 조절이 강력히 권고되며 고혈압 치료의 기본이 됩니다.

 


연관 검색어

고혈압, 혈압, 고혈압약, 고혈압치료제, 운동, 유산소운동, 근력운동
 

운동 훈련의 효과

고혈압 치료제로서의 운동

운동은 혈압을 낮추고, 심폐기능을 개선시키며, 체중감소를 돕습니다. 또한 혈중 콜레스테롤 수치를 개선하고 스트레스 해소 등을 통해 고혈압 환자에게 매우 유용합니다. 여러 연구를 통해 꾸준한 유산소 운동이 혈압을 낮추고, 운동을 안 하는 사람들보다 고혈압 발생 위험을 50% 이상 낮추는 것이 잘 알려져 있습니다.

운동은 고혈압 발생을 늦추며 혈압을 가진 환자에서도 유용한 치료방법이 될 수 있습니다. 고혈압 환자가 운동을 병행할 경우 운동으로 혈압이 감소할 뿐만 아니라 체중 감소나 체내 자율신경계 조절 및 각종 생체상태 개선을 통해 복용하는 항고혈압제의 양을 줄일 수 있습니다. 따라서 치료를 위해 일반적으로 고혈압 환자들에게 규칙적인 유산소 운동을 권장합니다. 일주일 3~5회 정도 규칙적인 운동을 실시하며. 처음 운동을 시작할 때는 10~20분 정도 하다가 천천히 운동시간을 늘려서 30~50분 정도 하는 것이 알맞습니다. 심장병이나 중대한 건강상의 문제를 가진 환자는 운동부하검사나 전문의에 의한 철저한 평가 후에 실시해야 합니다.

운동을 통한 혈압 강하는 경증(1기) 고혈압 환자에서 더욱 잘 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 경증(1기) 및 중등도(2기) 고혈압 환자에서는 규칙적인 운동이 운동능력을 향상시키고 혈압을 떨어뜨리기 때문에 적극 권고되어야 합니다. 아직 중증 고혈압 환자에서 운동 효과에 대한 연구가 부족하지만, 운동능력을 유지하도록 운동을 권고하는 것이 바람직합니다.

이렇게 지속적인 운동은 혈압을 감소시키지만 그 혈압감소 효과는 운동의 강도와 비례하지는 않습니다. 낮은 강도의 운동(최대산소섭취량의 40-70%)으로도 상당한 수준으로 혈압을 낮출 수 있으며, 운동 시간을 좀더 길게 하여 그 혈압 감소효과를 늘릴 수 있습니다. 따라서 노인이나 합병증을 비롯한 여러 질환들을 동시에 지닌 고혈압 환자에서는 낮은 강도의 운동처방이 중요합니다. 성별에 따른 운동 효과의 차이는 없다고 알려져 있습니다.

언제까지 운동을 해야 혈압이 감소하는지는 명확히 알려지지는 않습니다. 운동을 오래 지속할수록 혈압 감소효과가 크게 나타났지만 3개월 내지 6개월만 운동을 해도 혈압은 감소합니다.

 

운동 직후에는 정상적으로 혈압과 심장박동수가 상승합니다. 운동 종류에 따라 이런 효과가 조금 다르게 나타날 수 있지만, 아래 표에서와 같이 걷기, 조깅, 자전거 타기, 수영, 에어로빅 체조와 같이 유산소 운동(지구력 운동)을 하면 수축기 혈압은 증가하나 이완기 혈압이 유지 또는 감소합니다. 하지만, 무거운 것을 들거나 아령 운동과 같이 정적인 근력 운동은 일시적으로 수축기 및 이완기 혈압 모두 올라갑니다. 하지만 운동을 지속적으로 하는 경우 평균 혈압은 오히려 감소하는 데. 연구 결과에 따르면 규칙적인 유산소 운동을 3-4개월 정도 한 후에는 수축기 혈압은 8-10mmHg, 이완기 혈압은 5-10mmHg 정도 내려간다고 알려져 있습니다.

 

고혈압 환자가 유산소 운동을 한 직후에는 수축기 및 이완기 혈압이 평소 혈압보다 더 감소합니다. 수축기 혈압은 60분~90분 동안 낮은 상태로 있을 수 있지만, 이완기 혈압은 1시간 내에 이전 수준으로 올라갑니다.

연구결과에 따르면 유산소 운동은 고혈압이 생길 위험이 높은 사람들에게서 고혈압으로 진행하는 위험을 줄여주는 효과가 있음이 알려져 있습니다. 지구력 운동은 경증이나 중간수준의 고혈압 환자에서 수축기 및 이완기 혈압을 평균 10mmHg 정도 낮추어 주는 것으로 나타났습니다. 고혈압이 있더라도 운동을 꾸준히 해서 심폐적성이 높은 사람은 운동을 하지 않거나 운동능력이 떨어지는 사람보다 사망률이 낮습니다. 운동 중에도 근력 운동은 오랜 기간하더라도 유산소 운동에 비해 혈압을 낮추는 효과가 낮은 것으로 알려져 있습니다.

일부 고혈압 환자에서는 유산소 운동 시 수축기 혈압이 매우 상승하기도 하는데, 이런 경우 동맥혈관의 신축성이 감소되어 있거나 신체기능 조절에 관여하는 자율신경 중 교감신경 반응이 비정상적으로 증가되어 있는 경우로 추가적인 검사와 함께 운동조절이 필요합니다.

 

운동의 고혈압 조절 효과

1. 역학적 근거

성인 및 소아를 대상으로 한 단면 연구에서 운동능력이 뛰어난 사람이 혈압이 낮은 것으로 나타났습니다. 로마린다 청소년 혈압연구에서 운동능력이 평균 이상인 군에서 수축기 혈압뿐 아니라 이완기 혈압도 보다 낮은 것으로 조사되었는데 키, 체중 및 연령을 보정하고서도 낮게 나타났습니다. 또한 역동적 운동을 꾸준히 하는 사람에서 혈압이 낮을 뿐 아니라 8.5년간 추적 조사한 결과 운동을 안 하는 집단보다 52%나 고혈압이 발생할 위험이 감소하는 것으로 나타났습니다.

2. 전향적 운동 연구

지속적인 운동은 혈압을 감소시키지만 그 혈압 감소 효과는 운동의 강도와 비례하지는 않습니다. 동물실험에서 운동강도가 40-60% VO2max 로 낮았어도 혈압은 감소하였습니다. 젖산 임계치 이하로 규칙적인 운동을 하여도 혈압이 상당히 감소한 것으로 나타났습니다. 마찬가지로 써키트 트레이닝으로 VO2max 는 조금밖에 증가하지 않았지만 이완기 고혈압 환자에서 혈압이 감소하였습니다. 즉 낮은 강도의 운동훈련(최대 산소섭취량의 40~70%)도 충분히 혈압을 낮출 수 있습니다.

운동을 통한 혈압 강하는 경증(1기) 고혈압에서 더욱 잘 나타나는 것으로 알려져 있습니다. 경증(1기) 고혈압 환자에서 특히 심박수와 심박출량이 증가되어 있을 때 운동을 하면 중등도(2기) 고혈압 환자에서보다 혈압 강하 효과가 더 효과가 큰 것으로 나타났습니다. 남자 및 여자 모두에서 효과가 나타나며 성별 차이는 없었습니다. 따라서 경증 및 중등도 고혈압 환자에서는 규칙적인 운동이 운동능력을 향상시켜 줄 뿐만 아니라 혈압 강하 효과도 있으므로 적극 권고되어야 합니다. 중증(3기) 고혈압 환자에서 운동이 혈압에 어떤 영향을 주는지에 대해서는 조사된 자료가 아직 없으며 혈압 감소 효과가 없을 것으로 추측됩니다. 그렇지만 중증 고혈압 환자에서도 운동능력을 유지하도록 권고하는 것이 바람직합니다.

운동을 어느 기간 동안 해야 혈압이 감소하는지는 알려지지 않았습니다. 운동 프로그램을 오래 지속하면 할수록 혈압 감소효과가 크게 나타났습니다. 그렇지만 3개월 내지 6개월만 운동을 해도 혈압이 감소하는 것으로 보입니다.

3. 저항성 운동 및 혈압

고혈압 환자의 경우 저항성 운동만 단독으로 시행하는 것은 바람직하지 않습니다. 그 이유는 써키트 트레이닝을 제외하고는 일정하게 혈압을 낮추지 못하기 때문입니다. 정상 혈압인 사람에서도 9-10주간 써키트 트레이닝한 결과 이완기 혈압이 감소하였습니다. 8주간의 올림픽 스타일의 역기 들기 운동으로 안정시 혈압이 상당히 감소하였습니다.

써키트 트레이닝을 유산소 운동과 같이 하면 고혈압 환자에서 혈압이 감소하였습니다. 고혈압을 가진 청소년이 유산소 운동으로 혈압을 정상화시킨 후 유산소 운동은 중단하고 역기 들기 운동을 지속하였더니 혈압이 정상으로 유지되었습니다.

따라서 저항성 운동을 잘 짜여진 운동 프로그램의 한 부분으로 시행하고 유산소 운동과 함께 해야 합니다.

4. 약물 치료와 운동의 병용

운동으로 혈압이 감소하기 때문에 고혈압 환자에서 운동을 하게 되면 항고혈압제 용량을 줄일 수 있습니다. 운동을 하지 않던 고혈압환자를 대상으로 10주간의 써키트 트레이닝과 유산소 운동을 시행한 결과 혈압이 145/97mmHg에서 131/84mmHg로 감소하였습니다. 또 다른 연구에서 10주간의 유산소 운동을 한 결과 혈압이 정상으로 되었으며 혈압약을 중단해도 혈압이 정상으로 유지되었습니다.

 

운동이 혈압을 낮추는 작용기전

1. 비만

운동을 통해 체지방이 줄게 되면 인슐린 민감도가 좋아지고 혈중 인슐린치가 감소하고 카테콜아민치가 낮아져서 혈압이 감소합니다.

2. 카테콜아민

고혈압 환자의 초기에 카테콜아민이 과다기능을 보이는데 이것이 운동을 하게 되면 감소됩니다. 따라서 규칙적인 운동으로 장기간 혈압이 감소하는 주요한 기전 중 하나는 꾸준한 운동으로 노에피네프린치가 감소하는 것입니다.

3. 인슐린

운동으로 혈장 인슐린치가 감소하는 것 또한 혈압을 감소시키는 중요한 기전입니다. 인슐린치가 감소하면 신장에서 나트륨재흡수를 줄임으로써 나트륨이 소변으로 더 배설되고 카테콜아민치가 낮아져 혈압을 낮출 수 있습니다.

4. 혈액량 변화

운동으로 혈장량이 감소하는 것이 혈압조절의 또 다른 기전입니다. 운동은 심방나트륨배설인자(atrial natriuretic factor; ANF)를 상승시킵니다. 그 결과 혈장 레닌치 및 알도스테론치가 감소함으로써 혈액량이 줄어들어 혈압이 감소하게 됩니다. 또한 혈장 인슐린치가 감소함으로써 나트륨저류가 줄어들고 그 결과 혈액량이 감소합니다.

 

운동과 고혈압 약제

베타차단제는 최대하 및 최대 운동시에 심장박동수 반응을 감소시키며, 칼슘길항제인 딜티아젬(diltiazem)과 베라파밀(verapamil)은 약간 심장박동수가 감소하지만, 니페디핀(nifedipine) 같은 다하이드로피리딘(dihydropyridine) 유도체 칼슘길항제와 혈관확장제는 최대하운동시 심장박동수 반응을 증가시키거나 변화가 없을 수 있습니다.

베타차단제를 제외한 대부분의 항고혈압제는 한 번의 동적인 운동으로 인한 수축기 혈압반응을 크게 변화시키지 않습니다. 베타차단제는 기저치에서 수축기 혈압이 상승하는 양을 줄일 뿐 아니라 안정시 혈압을 감소시키고 맥박과 심박출량을 감소시키며 운동시 근육으로 가는 혈액량을 감소시킵니다. 불행하게도 베타차단제, 특히 비선택적제제는 종종 심근허혈이 없는 사람에서 운동지구력이 감소하고, 운동훈련으로 인한 혈압 강하 효과 및 중성지방 감소효과 및 HDL-콜레스테롤의 증가효과를 줄이기 때문에 그 효용성이 상당히 떨어진다.

혈관확장을 시킴으로써 말초혈관저항을 감소시키는 항고혈압제는 운동 후에 저혈압을 초래할 수 있습니다. 이런 부작용은 운동을 갑자기 중단하지 않고 정리운동을 길게 함으로써 방지될 수 있습니다. 그렇지만 프라조신 같은 알파차단제는 안정시나 운동시 혈압을 감소시키며 운동능력을 감퇴시키지 않고 운동을 할 수 있습니다. 이뇨제는 혈청 칼륨저하를 초래할 수 있고 그 결과 운동으로 인한 부정맥의 위험을 증가시킵니다.

칼슘차단제나 ACE저해제가 좌심실 질량을 감소시키지만 아령운동 같은 정적인 운동시에 좌심실의 기능을 감소시키지는 않습니다. ACE저해제는 말초혈관저항을 낮춤으로써 혈압을 감소시키는데 심박출량이나 심박수를 변화시키지 않고 VO2max를 변화시키지 않으므로 운동선수에서는 제일 권장할만합니다. 아령운동 같은 등척성운동을 할 때 베타차단제나 알파베타차단제는 혈압상승효과가 줄어들지만 ACE저해제는 혈압반응에 영향을 미치지 않습니다.
흔한 항고혈압제의 운동과 관련된 영향은 아래 표와 같습니다.

 

항고혈압제의 운동과 관련된 영향
항고혈압제 최대하운동시 혈압 최대운동시 혈압 VO2max 운동능력에의 영향 다른 위험인자에 대한 영향
칼슘차단제 ↔↓
베타차단제 L이, Tg 증가, HDL 감소, 당불내성 악화
알파/베타차단제
이뇨제 L이, Tg 증가, HDL 감소, 당불내성 악화
ACE저해제
혈관확장제
중심성알파촉진제

최대산소섭취량(VO2max) : 해수면과 같은 평지에서 운동을 할 때 시간당 섭취할 수 있는 산소의 최대량

 

고혈압 환자에서 운동 프로그램 구성

일반적으로 고혈압을 가진 사람에서의 운동처방은 다음과 같습니다. 기본적으로 심한 고혈압 환자나 특별한 운동 제한사항이 없는 한 규칙적인 유산소 운동은 고혈압 환자들에게 권고할 수 있습니다.

1. 운동의 종류

일반적으로 우리 몸 전체의 관절과 근육들을 상당시간동안 율동적으로 반복하여 움직이는 유산소 운동을 권고합니다. 걷기, 조깅, 자전거 타기, 수영, 체조, 줄넘기, 테니스, 배구, 에어로빅체조 등이 유산소 운동에 속합니다.

하지만 무거운 것을 들어 올리는 것과 같은 등척성 운동(무산소 운동)은 일시적으로 혈압을 상승시킬 수 있으므로 주의해야 합니다. 아령이나 역기 들기와 같은 근력 운동 단독으로는 혈압을 낮추기 어렵기 때문에, 잘 짜여진 운동프로그램의 한 부분으로 유산소운동과 병행하며, 주 2-3회, 1회 10-15회 반복을 권고합니다. 이 경우 무거운 무게보다는 좀 더 가벼울지라도 여러 번 반복하는 운동을 권고합니다.

2. 운동의 강도

운동 시 심박수가 빨라지게 되는데, 일반적으로 목표 심박수는 본인 최대심박수의 50~60% 정도가 되는 수준으로 운동을 하는 것이 적당합니다. 최대 심박수는 “220-연령” 식으로 간단하게 계산할 수 있습니다.

3. 운동의 횟수

일주일에 3~5회 정도 규칙적으로 실시합니다.

4. 지속시간

처음 운동을 시작할 때는 10~20분 정도로 하다가, 서서히 운동시간을 연장하여 30~50분 정도 운동을 지속하는 것을 권장합니다. 운동 전후 5분 정도 준비운동과 마무리 운동을 하는 것이 좋습니다.

운동은 지속적으로 해야 하며, 유산소 운동으로 최소한 하루 150kcal를 소모해야 합니다. 낮은 강도의 운동을 하는 경우, 더 오랜 시간을 운동에 할애해야 합니다. 체중 70kg 성인을 기준으로 하루 150 kcal를 소모하려면 다음과 같은 운동량이 필요합니다.

 

표. 150kcal를 소비하기 위해 필요한 운동량
운동종류 운동시간
유리닦기, 마루닦기 : 45-60분
겉기(평상 걸음) : 35분
농구 : 30분
자전거타기 : 30분
춤추기 : 30분
빠른걷기 : 20분
수영 : 20분
조깅 : 20분
뛰기 : 15분
계단 오르기 : 15분

합병증이 없는 고혈압 환자의 대부분은 사전에 특별한 검사를 하지 않고도 안전하게 운동량을 증가시킬 수 있습니다. 하지만 심장병이 있거나 위험인자가 있는 경우는 운동부하 검사 등 전문의에 의한 정밀검사를 운동 처방전에 실시하고 철저한 평가 후 시행하는 것을 권장합니다.

운동 프로그램에서 다음과 같은 부분들을 고려할 수 있습니다. 고령이나 운동 능력이 낮은 경우 낮은 수준의 운동 강도에서 운동을 시작할 수 있습니다. 낮은 강도의 운동훈련(최대산소섭취량의 40~70%)도 높은 강도의 운동만큼 혈압을 낮출 수 있습니다. 혈압이 180/110mmHg 이상 높은 중증(3기) 고혈압을 가진 경우 약치료를 시작하고 어느 정도 혈압이 조절된 이후 저항성운동을 추가할 것을 권장합니다.

  • ˚ 저항성 운동은 유산소운동과 함께 하도록 합니다.
  • ˚ 혈압이 완전히 조절될 때까지는 혈압약 용량을 줄이지 않도록 해야 합니다.
  • ˚ 운동하지 3~4개월 후에는 항고혈압제를 서서히 줄여볼 수 있습니다.
  • ˚ 근력향상을 위해 써키트 트레이닝을 함께 하는 것이 권장됩니다.
  • ˚ 주당 700kcal 소모가 초기목표이고 장기목표는 주당 2000kcal 소모하는 것입니다.
 

자주 하는 질문

1. 운동부하검사는 어떤 경우에 하나요?

표준 운동부하검사 방법 및 프로토콜이 고혈압 환자에게도 사용될 수 있습니다. 관상동맥질환 위험인자(남자, 당뇨병, 고지혈증, 관상동맥질환의 가족력, 흡연) 중 2가지 이상 있는 사람, 40세 이상 남자, 50세 이상 여자는 심한 운동프로그램을 시작하기 전에 심전도를 모니터하면서 부하검사를 시행해야 합니다.

운동 훈련의 강도에 관계없이 심혈관질환의 증상이 있거나 심혈관질환이 있는 사람은 운동프로그램을 시작하기 전에 심전도를 모니터하면서 운동부하검사를 시행해야 합니다.

운동처방의 목적으로 운동부하검사가 시행될 때 고혈압환자는 평소 복용하던 항고혈압제를 써야 합니다. 안정시 수축기 혈압이 200mmHg가 넘거나 이완기 혈압이 115mmHg가 넘으면 운동부하검사에 상대적 금기가 됩니다.

수축기 혈압이 260mmHg를 넘거나 이완기 혈압이 115mmHg를 넘으면 운동부하검사를 중단해야 합니다.

2. 운동프로그램은 어떻게 구성이 되어 있나요?

혈압이 180/110mmHg 이상으로 보다 높은 사람은 약물치료를 먼저 시작하고 나서 혈압이 적정수준으로 감소되었을 때 저항성운동을 추가하도록 권장하고 있습니다. 고혈압을 가진 사람에서의 운동처방은 아래와 같이 합니다.

  • ˚ 양식 : 큰 근육운동(대퇴근을 포함한 하지운동 포함), 유산소성 운동
  • ˚ 빈도 : 주 3일-7일
  • ˚ 지속시간 : 30-60분
  • ˚ 강도 : 최대산소섭취량의 50- 85%
  • ˚ 근육운동(아령이나 역기 들기)은 유산소 운동과 병행하되 주 2-3회, 1회 10-15회 반복

흥미있는 것은 낮은 강도에서의 운동훈련(최대산소섭취량의 40-70%)도 높은 강도에서의 운동만큼 혈압을 낮출 수 있다는 점입니다. 노인이나 만성질환을 동반한 고혈압 환자에서는 이런 낮은 강도의 운동처방이 중요합니다.

운동의 종류로는 걷기운동이 가장 보편적이며 중등도의 걷기운동이 혈압을 낮추는 효과가 있습니다. 수영이나, 조깅, 자전거타기 등도 혈압을 낮추는 효과가 입증되어 있습니다.

다만 노인에서 수영할 때 찬물에 몸을 담그거나 수영을 막 시작하고 나서는 혈압이 상승하기 때문에 잘 관찰하고 운동 후에 혈압을 측정해보는 것이 권장됩니다. 그렇지만 중년 남녀에서는 수영을 10주간 훈련한 후 혈압이 떨어졌습니다.

저항성 운동만 단독으로 고혈압환자에게 처방해서는 안 되는데 그 이유는 써키트 트레이닝을 제외하고는 일정하게 혈압을 낮추지 못하기 때문입니다.

따라서 저항성 운동은 잘 짜여진 운동프로그램의 한 부분으로 처방되도록 하고 유산소 운동과 함께 하도록 해야 합니다.

저항성 운동을 하더라도 무거운 무게보다는 작은 저항으로 여러번 반복하는 저항성 운동이 되도록 해야 합니다.

유산소 운동은 자율신경계통을 향상시키지만 저항성운동은 자율신경 톤을 향상시키지 못합니다.

처음 12-16주간의 조절기가 끝나면 항고혈압제를 서서히 줄여볼 수 있는데 반동적으로 혈압이 상승하는 것을 막기 위해 2주마다 혈압을 재며 추적조사해야 합니다.

그렇지만 혈압이 완전히 조절될 때까지는 혈압약 용량을 줄이지 않도록 해야 합니다.

 

제목
방법 측정 목표점 비고
유산소 능력 : (Aerobic power) -사이클 (17watts/min)ramp protocol (25-50 watts/3main stage) -트레드밀 (1-2 METs/3 min stage) 12유도 심전도, 심박수 -혈압 -RPE 호기가스분석 심한 부정맥 >2mm ST분절의 하강 또는 상승 허혈성 임계점 T파 역전 및 주요한 ST병화 최고혈압 > 260mmHg 또는 최저혈압>115mmHg 두통 또는 따른 심각한 증상 VO2max/ventilatory threshold 혈압약은 운동하기 전 평상시간에 복용
근력 : 자유 무게, 기계 -1RM (repetition maximum)또는 최대자가수축   -증가된 혈압효과(최고혈압 >260mmHg 또는 최저혈압 >115mmHg)
 

고혈압 환자의 운동 프로그램
양식 목표 강도/빈도/시간 목표 도달 기간
유산소성 - 큰 근육운동 VO2max 증가 및 호흡임계치 증가 -최대작업 및 저항 증가 -칼로리소모 증가 -혈압조절 -최대심박수의 50~85% -RPE 11-13 -주 3-7일 -1회 30-60분 -주당 700-2000Cal 4-6개월
근력 -써키트트레이닝 근력향상 여러 번 반복, 낮은 저항
고혈압 환자의 약제와 고려할 점
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-베타차단제 : 분당 30회 정도 맥박수 감소 -알파타단제, 칼슘길항제, 혈관확장제 : 운동 후에 저혈압 유발 가능. -안정기 수축기혈압 > 200mmHg 또는 이완기혈압 >115 mmHg일 때 운동금기 -약치료로 혈압이 잘 조절될 때 운동하기 -40-70% VO2max 강도로 운동하는 것이 더 높은 강도로 운동하는 것만큼 혈압을 낮춤. -주당 700kcal 소모가 초기목표 : 장기목표는 주당 2000kcal

3. 고혈압 환자가 운동하면 어떤 현상이 일어나죠?

  • ˚ 운동 직후에는 수축기혈압이 정상 혈압인 사람보다 많이 올라가고 이완기 혈압은 변화가 없거나 약간 상승합니다.
  • ˚ 장기적으로 운동을 하면 혈압이 수축기 및 이완기 혈압 모두 10 mmHg 정도 감소합니다.
  • ˚ 규칙적인 유산소 운동이 고혈압의 발생을 줄이는 예방적 방법이며 고혈압의 확실한 치료방법 또는 보조적 치료방법입니다.
  • ˚ 운동은 혈장 노에피네프린을 감소시키고, 혈관 속의 혈관확장물질이 증가하며, 고인슐린혈증이 개선되어 혈압이 감소합니다.
  • ˚ 고혈압이 있더라도 운동을 꾸준히 해서 심폐적성이 높은 사람은 운동을 하지 않거나 운동능력이 떨어진 사람보다 사망률이 낮습니다.

4. 고혈압 치료제로서 운동은 어떤 역할을 하는가?

  • ˚ 역동적인 운동을 지속함으로써 운동을 하지 않는 사람에 비해 고혈압 발생의 위험이 50%나 감소합니다.
  • ˚ 유산소 운동이 주로 혈압을 낮추지만 써키트 트레이닝도 혈압을 유의하게 낮춥니다.
  • ˚ 혈압 강하효과를 보려면 3-6개월 꾸준히 운동을 지속해야 합니다.
  • ˚ 경계역 고혈압 환자에서는 저항성 운동만 해도 혈압이 감소하였습니다.
  • ˚ 운동으로 정상화된 혈압은 운동을 그만두면 다시 증가하게 되는데 2-3주만 지나면 운동하기 전 수준으로 다시 올라갑니다.

5. 운동이 혈압을 낮추는 기전은 무엇인가?

  • ˚ 운동은 비만을 줄이고 체지방을 줄임으로써 혈압이 떨어집니다.
  • ˚ 규칙적인 운동으로 노에피네프린치가 감소하여 혈압이 감소합니다.
  • ˚ 운동으로 혈장 인슐린치가 감소합니다.

6. 운동부하검사를 할 때 주의사항은 무엇인가?

    • ˚ 다음의 경우에는 운동을 시작하기 전에 운동부하검사를 시행해야 합니다.
    • - 40세 이상 남자

      - 50세 이상 여자

      - 관상동맥질환 위험인자(남자, 당뇨병, 고지혈증, 관상동맥질환의 가족력, 흡연) 중 2가지 이상 있는 사람

  • ˚ 운동부하검사는 의사의 감독 하에 심전도를 모니터하면서 시행해야 합니다.
  • ˚ 안정시 수축기혈압이 200mmHg가 넘거나 이완기혈압이 115mmHg가 넘으면 운동부하검사에 상대적 금기가 됩니다.
  • ˚ 운동부하검사 중에 수축기 혈압이 260mmHg를 넘거나 이완기 혈압이 115mmHg를 넘으면 운동부하검사를 중단해야 합니다.
  • ˚ 운동부하검사 중에 흉통이 생기거나 호흡곤란이 심해지거나 근육경련이 생기면 검사를 중단해야 합니다.

7. 고혈압 환자에서 운동을 처방할 때 주의사항은 무엇인가?

  • ˚ 혈압이 180/110mmHg 이상 보다 높은 사람은 약물치료를 시작하고 저항성운동을 추가하도록 합니다.
  • ˚ 낮은 강도의 운동훈련(최대산소섭취량의 40-70%)도 높은 강도의 운동만큼 혈압을 낮출 수 있습니다.
  • ˚ 노인이나 만성질환을 동반한 고혈압 환자에서는 낮은 강도의 운동처방을 해야합니다.
  • ˚ 저항성 운동은 유산소 운동과 함께 하도록 합니다.
  • ˚ 혈압이 완전히 조절될 때까지는 혈압약 용량을 줄이지 않도록 해야 합니다.
  • ˚ 운동한지 3-4개월 후에는 항고혈압제를 서서히 줄여볼 수 있습니다.
  • ˚ 근력향상을 위해 써키트 트레이닝이나 중량운동을 함께 하는 것이 권장됩니다.
  • ˚ 주당 700kcal 소모가 초기목표이고 장기목표는 주당 2000kcal 소모하는 것입니다.

WRITTEN BY
추월차선
꿈해몽, 여행, 건강정보

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개요

포도당은 우리 몸이 사용하는 가장 기본적인 에너지원입니다. 혈액 속의 포도당 농도를 ‘혈당’이라고 하는데, 혈당은 췌장(이자)에서 생산되는 인슐린(Insulin)과 글루카곤(glucagon)이라는 두 가지 물질에 의해 일정한 수준으로 유지됩니다.

 

간/담관/췌장의 구조

혈당을 조절하는 두가지 호르몬

1) 인슐린(Insulin)

  • 췌장의 랑게르한스섬에 위치한 베타(β)세포에서 생산됨
  • 혈당을 낮추는 역할을 담당

2) 글루카곤(Glucagon)

  • 췌장의 랑게르한스섬에 위치한 알파(α)세포에서 생산됨
  • 혈당을 높이는 역할을 담당

당뇨병은 신체 내에서 혈당 조절에 필요한 인슐린의 분비나 기능 장애로 인해 발생된 고혈당을 특징으로 하는 대사성 질환입니다. 당뇨병으로 인한 만성적 고혈당은 신체 각 기관의 손상과 기능 부전을 초래하게 되는데 특히, 망막, 신장, 신경에 나타나는 미세혈관 합병증과 동맥경화, 심혈관, 뇌혈관질환과 같은 거대 혈관 합병증을 유발하고 이로 인한 사망률을 증가시킵니다. 한편 당뇨병의 발생과 경과에 대한 연구들에 의하면 혈당조절을 철저히 하면 합병증 발생률이 저하되고 또한 체중 감량이나 투약 등으로 당뇨병이 예방될 수 있는 것으로 나타났습니다.

보건복지부에서 최근에 발표한 국민건강영양조사 제6기 2차년도(2014) 결과보고에 의하면 만 30세 이상에서의 당뇨병 유병률은 11.9%(남자 13.6%, 여자 10.3%)이며, 나이에 따라 유병률이 증가되어, 70세 이상에는 10명중 약 3명(27.6%)이 당뇨병 유병자인 것으로 확인되었습니다. 또한 본인이 당뇨병 환자라는 것을 알고 있는 인지율은 74.3%, 당뇨병 환자임을 알고 치료 받고 있는 비율인 치료율이 65.9%, 실제로 치료 받아 잘 조절되고 있는 환자는 22.1%(유병자 기준)로서 당뇨병 관리조절의 문제점이 여전히 지속되고 있음을 보여주고 있습니다.

 

 

당뇨병 전단계

고혈당이란 혈당치가 비정상적으로 높은 상태를 말합니다. 정상인 경우에도 식사 후에는 일시적으로 혈당이 상승하게 되나, 정상적으로 허용되는 범위를 벗어난 혈당치의 증가는 이미 당뇨병이 있거나 향후 당뇨병으로의 진행 가능성을 높을 수 있습니다.

당뇨병 전단계는 혈당수치가 정상보다 높지만 당뇨병의 진단기준에는 못 미치는 상태이며 크게 공복혈당장애와 내당능장애로 구분할 수 있습니다.

  • 공복혈당장애 : 8시간 금식 후 혈당을 측정하여 혈당이 정상범위보다는 높지만 당뇨병 진단기준보다는 낮은 상태 (100-125mg/dL)
  • 내당능장애 : 금식 후에 경구로 포도당을 섭취하고 2시간 후 혈당이 정상범위보다는 높지만 당뇨병 진단기준보다는 낮은 상태 (140-200mg/dL)

정상 혈당인 사람이 당뇨병에 걸릴 위험은 1년에 약 0.7%이지만, 공복혈당장애나 내당능장애가 있는 사람은 5-10%로 높습니다. 당뇨병 전단계는 당뇨병으로의 이행이 정상인에 비하여 10배 가량 높으며, 심혈관계 질환의 발생도 2배 가량 증가함이 알려졌습니다.

 

선별검사 결과가 정상이면 재검사는 최소한 3년 간격으로 실시하며 당뇨병전기 혹은 당뇨병으로 진단된 환자는 심혈관계 질환과 관련이 있는 위험인자에 대하여 추가로 검사하고 적절하게 조치합니다.

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당뇨병 전단계의 위험인자 및 예방법

2009년 미국당뇨병학회(ADA)에 따르면 공복혈당장애, 내당능장애가 있는 경우 혹은 당화혈색소가 5.7-6.4%인 경우에는 5-10%의 체중 감량과 적어도 주당 150분 정도의 중등도 운동과 같은 생활습관교정 치료를 하는 것을 권고하고 있습니다.

만약, 1) 60세 미만, 2) 비만(BMI≥35 kg/㎡, 3) 복합혈당장애 (공복혈당장애/내당능장애) 이면서 다른 위험인자(HbA1c > 6%, 고혈압, HDL 콜레스테롤 감소, 고중성지방혈증, 당뇨병의 가족력)를 한 가지 이상 동반한 경우에는 생활습관교정 치료와 더불어 약물치료를 병행하여 치료할 것을 권고하고 있습니다.

 

 

 

증상

혈당이 높아지면 소변으로 당이 빠져나가게 되는데, 이때 포도당이 다량의 물을 끌고 나가기 때문에 소변을 많이 보게 됩니다. 따라서 몸 안의 수분이 모자라 갈증이 심하며 물을 많이 마시게 됩니다. 또한, 우리가 섭취한 음식물이 소변으로 빠져나가 에너지로 이용되지 못하므로 공복감은 심해지고 점점 더 먹으려 합니다.

당뇨병의 3대 증상은 다음(多飮), 다식(多食), 다뇨(多尿)이지만 이외에도 여러 증상이 있습니다. 당뇨병은 특별한 증상이 없을 수도 있어, 자신이 당뇨병인지 모르고 지내다가 뒤늦게 진단받는 경우도 있습니다.

 

 

진단

1. 종류

당뇨병의 분류는 병태 생리적, 임상적 특징에 따라 분류 되며 대부분의 경우는 제1형 당뇨병과 제2형 당뇨병에 속하고 그 외 기타 당뇨병, 임신성 당뇨병 등이 있습니다.

  • 1) 제1형 당뇨병 : 우리나라 당뇨병의 2% 미만을 차지하며 주로 소아에서 발생하나, 성인에서도 나타날 수 있습니다. 급성 발병을 하며 심한 다음, 다뇨, 체중감소 등과 같은 증상들이 나타나고, 인슐린의 절대적인 결핍으로 인하여 케톤산증이 일어납니다. 고혈당의 조절 및 케톤산증에 의한 사망을 방지하기 위해 인슐린치료가 반드시 필요합니다.
  • 2) 제2형 당뇨병 : 한국인 당뇨병의 대부분을 차지하며 체중 정도에 따라서 비만형과 비비만형으로 나눕니다. 생활 수준의 향상으로 칼로리의 과잉섭취가 많거나 상대적으로 운동량이 감소하고 많은 스트레스에 노출되면 인슐린의 성능이 떨어져서 당뇨병이 발현되며 계속 조절하지 않을 경우 인슐린 분비의 감소가 따르게 됩니다. 주로, 40세 이후에 많이 발생하고 반수 이상의 환자가 과체중이거나 비만증을 가지고 있습니다. 제 1형 당뇨병에 비해 임상증상이 뚜렷하지 않고 가족성 경향이 있으며, 특수한 경우 이 외에는 케톤산증과 같은 급성 합병증을 일으키지 않고 초기에 식사와 운동요법에 의하여 체중을 감량하고 근육을 키우면 호전되는 경우가 많습니다.
  • 3) 기타 당뇨병 : 췌장질환, 내분비질환, 특정한 약물, 화학물질, 인슐린 혹은 인슐린 수용체 이상, 유전적 증후군에 의해 2차적으로 당뇨병이 유발되는 경우가 있습니다.
  • 4) 임신성 당뇨병 : 임신 중 처음 발견 되었거나 임신의 시작과 동시에 생긴 당조절 이상을 말하며 임신 전 진단된 당뇨병과는 구분됩니다. 임산부의 2-3%가 발병하며, 대부분은 출산 후 정상화됩니다. 하지만 임신 중에는 혈당 조절의 정도가 정상범위를 벗어나는 경우 태아 사망률 및 선청성 기형의 이환률이 높으므로 주의를 요합니다. 당뇨병의 가족력이 있거나 거대아, 기형아, 사산아를 출산한 분만력이 있는 경우, 그리고 산모가 비만한 경우, 고혈압이 있거나 요당이 나오는 경우는 보통 임신 24-28주에 간단한 임신성 당뇨병 검사를 받아야 합니다.

2. 진단기준

일반 성인에서 당뇨의 진단 기준은 다음과 같습니다.

  • 당화혈색소(HbA1C) 6.5% 이상이거나
  • 8시간 금식 후 공복혈당이 126mg/dl 이상이거나
  • 75g 경구 당부하 검사에서 2시간 후 혈당이 200mg/dl 이상이거나
  • 무작위 당 검사에서 200mg/dl 이상이며, 고혈당의 전형적인 증상이 있는 경우에서 하나이상 만족할 때 당뇨로 진단됩니다.

임신성 당뇨병의 진단

임신성 당뇨병의 위험 평가는 첫 번째 산전 진찰에서 이루어져야 합니다. 고 위험군은 경구 당부하검사를 받아야 하는데 심한 비만, 임신성 당뇨병의 병력, 소변검사에서 요당 검출, 당뇨병 가족력 등이 있는 산모들입니다. 첫 방문 검사 결과가 음성인 고 위험 산모는 임신 24-28주에 당부하검사를 다시 받아야 합니다.

당부하검사는 8시간 이상 금식한 상태에서 100g 경구 당부하검사를 바로 실시하거나 혹은 우선 5g 당부하검사를 하여 1시간 후의 혈장 혈당이 140 mg/dL가 넘는 산모들에게 100g 당부하검사를 합니다.

미국당뇨병학회에서 제시한 100g당부하검사 후 임신성 당뇨병의 진단기준은

  • 공복혈당 ≥ 95 mg/dL
  • 1시간 혈당 ≥ 180 mg/dL
  • 2시간 혈당 ≥ 155 mg/dL
  • 3시간 혈당 ≥ 140 mg/dL 중 2개 이상에서 양성인 경우입니다.

저위험 산모들은 당부하검사를 받을 필요가 없는데 이 경우는 25세 이하 산모, 임신 전 정상 체중 산모, 임신성 당뇨병의 발생률이 낮은 민족, 직계 가족 중 당뇨병 환자가 없는 산모, 당부하검사 상 이상 병력이 없는 산모, 과거 출산에서 어려움이 없었던 산모 등의 기준을 모두 만족하는 경우입니다.

임신성 당뇨병으로 진단 받았던 산모들은 출산 후 제2형 당뇨병의 발생위험이 높기 때문에 출산 6-12주후에 당뇨병의 선별검사를 받아야 하며 이후에도 당뇨병 발생의 조기 발견을 위해 주기적인 검사를 받아야 합니다.

 

 

치료

최근에 실시된 연구들의 결과를 보면 당뇨병에 의한 미세 혈관 손상은 고혈당의 정도 그리고 당뇨병을 앓은 기간과 직접적인 관련성이 있습니다. 따라서 최근의 당뇨병의 치료 지침은 엄격한 혈당 조절을 이루어 합병증의 발생과 진행을 억제하는 것이라 할 수 있습니다. 이러한 치료목표의 달성은 당뇨병이 실명, 신장 투석, 하지 절단의 가장 많은 원인이라는 사실을 생각할 때 매우 중요합니다. 이를 위하여 당뇨병의 조기 진단은 물론 자가 관리법, 방법, 환자의 관리 감독, 그리고 다양한 치료 방침 등을 개발하여 대부분의 환자에게서 이러한 치료목표를 달성할 수 있도록 해야 합니다.

1. 혈당 조절 평가 방법 및 목표

자가혈당측정은 엄격한 혈당 관리를 위해 매우 중요합니다. 따라서 자가혈당측정은 당뇨병의 치료와 관리를 위한 포괄적 전략 중 매우 중요한 한 항목으로 인식되어야 합니다. 인슐린을 사용하고 있는 환자들은 하루에 3-4차례 자가 혈당 측정을 하는 것이 원칙이지만 경구 혈당 강하제를 사용하고 있는 제2형 당뇨병 환자들의 경우 가장 적절한 혈당 측정 횟수는 아직 밝혀지지 않고 있습니다. 식후 혈당이 높은 환자들의 경우도 식후에 자가 혈당 측정은 목표 혈당을 유지하는 유용한 방법으로 사용될 수 있습니다. 그러나 자가 혈당 측정의 정확도를 높이기 위해서 의료진이 환자 교육과 감독을 정기적으로 하여야 합니다.

자가혈당측정 방법
  • 1) 측정 전 흐르는 물(미지근한 물)에 손을 비누로 깨끗이 씻고 건조합니다. 손을 씻을 수 없을 경우에는 알코올 솜으로 채혈할 부위를 소독하고 완전히 건조시킨 후 측정을 해야 정확한 측정 결과를 얻을 수 있습니다.
  • 2) 채혈할 손을 약 10~15초간 심장보다 아래쪽으로 내리고, 이쪽을 반대편 손으로 어깨에서부터 손가락 끝 쪽으로 쓸어 내리면서 압박을 주어 손가락 끝에 피가 모이도록 합니다.
  • 3) 손가락의 가장자리(가운데 부분은 통증이 더 많음)를 채혈침으로 찔러 피가 충분히 나오도록 손끝을 살짝 누릅니다.
  • 4) 시험지 반응 부위에 충분한 양의 혈액을 떨어뜨립니다.
 

당화혈색소 검사는 최근 2-3달에 걸친 혈당의 대략적 평균 수치를 알 수 있게 해 줍니다. 즉 치료 방법의 효과를 쉽게 알 수 있습니다. 따라서 당화혈색소 검사는 목표 혈당을 유지하는 환자에서는 일년에 최소한 2번 이상 측정하며 목표 혈당에 미치지 못하거나 최근 치료에 변화가 있는 경우에는 2~3개월마다 측정해야 합니다. 혈당 조절의 여부는 자가 혈당 측정과 당화혈색소 검사를 함께 함으로써 보다 잘 판단할 수 있습니다.

최근에 실시된 대규모 연구들에 의하면 당화혈색소 수치를 평균 7% 이하로 유지하면 미세혈관 합병증이 의미 있게 감소하고 당화혈색소가 6% 이하에서도 수치에 비례하여 합병증발생이 줄어드는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 엄격한 혈당 관리는 심한 저혈당의 발생 위험을 증가시키므로 주의를 요합니다.

그러나 환자마다 저혈당의 발생이나 체중 증가, 혹은 기타 합병증 등에서 개인차가 있으므로 개인별 혈당 조절 목표를 세우는 것이 바람직합니다. 공복 혈당은 목표 범위 내에 있지만 당화혈색소가 높은 경우는 식후 혈당 수치를 측정하여 최대치가 180 mg/dL 이하로 유지하도록 하면 당화혈색소가 낮아집니다.

2. 식사요법

식사 요법의 일차적인 목표는 혈당과 지질 농도, 혈압을 목표수준으로 유지하는 것입니다. 그러나 식사요법은 당뇨병 치료에 기본이 됨에도 불구하고 실행하기가 쉽지 않은데 그 이유는 식사요법이 복잡하여 일상생활에서 엄격히 시행하기가 어렵고 의사나 환자가 식사요법에 대한 이해가 부족하기 때문입니다. 이러한 이유로 잘 교육받은 전담 영양사가 환자 교육과 관리에 필요합니다.

과체중 또는 비만 환자에서는 체중 감량을 위해 단기간의 저 칼로리 식사가 효과적일 수 있으며 비타민과 미네랄 등의 필수 영양소의 적절한 섭취, 그리고 포화 지방산 섭취의 제한, 그리고 신체 활동을 늘리도록 권고합니다. 비만한 당뇨병 환자에서 체중조절만으로도 혈당이 정상화되는 경우가 많으므로 반드시 자신의 표준 체중을 알아야 합니다.

  • 남자 : 표준체중 (kg) = [키(m)]² x 22
  • 여자 : 표준체중 (kg) = [키(m)]² x 21

당뇨병에서의 칼로리 권고량은 연구자마다 다양하게 보고하지만 대개 남자에서 36 kcal/kg, 그리고 여자에서 34 kcal/kg가 추천됩니다. 최근에는 개인별 환자의 상태나 개인적 목표에 따라 차별화된 식이 지침이 권장됩니다. 예를 들어 체중 감량이 필요한 환자는 단백질 제한, 공복 및 식후 혈당의 증가 형태에 따라 당지수 (GI, Glycemic Index)를 고려한 탄수화물 제공 시간 및 종류 제한, 그리고 섬유질, 과일, 채소, 저지방 유제품 등을 개인의 영양소 균형에 따라 적절히 섭취하도록 교육하여야 합니다. 하루에 섭취해야 할 총 열량은 각 환자의 표준체중과 활동 정도에 따라 다릅니다. 다음과 같이 계산합니다.

  • 육체적 활동이 거의 없는 환자 : 표준체중 x 25~30 (kcal/day)
  • 보통의 활동을 하는 환자 : 표준체중 x 30~35 (kcal/day)
  • 심한 육체적 활동을 하는 환자 : 표준체중 x 35~40 (kcal/day)

단백질 섭취 요구량은 일반인들과 차이가 없으며 전체 칼로리 섭취량에 약 10-20%가 되도록 합니다. 합병증으로 신장질환이 발생하면 하루 0.8 g/kg로 제한하고 사구체 여과율(GFR)이 감소하기 시작하면 하루 0.6 g/kg으로 줄이는 것이 좋습니다. 지방산의 섭취 비율은 총 칼로리의 약 25-30%가 되게 하고 포화방산을 10% 이내로 줄이는 것이 좋습니다.

콜레스테롤의 섭취는 총 칼로리 양의 약 10%를 넘지 않도록 합니다. 과일에 많이 들어 있는 과당은 혈당을 적게 올리는 효과는 있지만 너무 많이 먹으면 콜레스테롤의 일종인 중성지방의 수치를 높일 수 있기 때문에 적당량만 먹어야 합니다.

섬유소는 하루 20-35g을 섭취하는 것이 좋으며 수용성 섬유소는 당의 흡수를 억제 시켜 주므로 혈당 조절에 도움이 되고 혈중 지질 농도도 개선시키는 효과가 있습니다.

알코올 섭취는 남자의 경우 하루에 2잔(알콜 약 10-15그램)이 추천되고 있습니다. 알코올은 포도당 신합성을 억제합니다. 따라서 인슐린이나 경구용 혈당 강하제를 복용하고 있는 환자가 음식 없이 알코올만 섭취하면 저혈당이 초래될 수 있습니다.

3. 운동요법

운동은 인슐린 감수성을 증가시켜 혈당을 낮추어 주고 제2형 당뇨병 위험 집단에서 당뇨병의 발생을 낮추어 줄 뿐만 아니라 심혈관 질환에 걸리는 비율을 감소시킵니다. 운동의 효과는 1-3일간 지속되므로 최소한 2-3일마다 하는 것이 좋은데 1일에 30-40분간, 1주일에 3-5회 혹은 주 150분이 되도록 합니다. 한 연구에 의하면 운동을 규칙적으로 했을 때 체중감소 없이도 당화혈색소가 약 0.66% 감소하였습니다.

규칙적인 운동은 제1형 당뇨병에서도 필요하고 이로운 점이 많지만 간혹 호르몬에 의한 조절 기전이 소실되면 문제를 야기하기도 합니다. 즉 평소 인슐린 치료를 잘 받지 않아 인슐린 농도가 매우 낮은 상태에서 운동을 하면 혈당이 급격히 높아져 케토산증을 유발할 수 있고, 반대로 체외 인슐린 공급이 과다한 상태에서 운동을 하면 저혈당이 발생할 수 도 있습니다. 또한 증식성 당뇨병성 망막질환이 있는 환자는 과도하게 힘을 쓰는 운동을 하면 출혈이나 망막박리가 일어날 수 있으므로 주의해야 합니다. 신장병증이 있는 경우 운동 능력이 떨어지는 경우가 많아서 지나치게 격렬한 운동은 피하는 것이 좋습니다. 그리고 당뇨병성 말초신경병증이 있는 환자들은 발에 대한 보호 능력이 떨어지므로 체중 부하 운동은 피하도록 해야 합니다. 자율 신경 병증이 있으면 안정 시 빈맥이 생기거나 기립성 저혈압이 발생되는데 이 경우 돌연사나 심근경색증이 생길 수 있으므로 조깅과 등산과 같은 과격한 운동은 피하여야 합니다. 운동을 시작하기 전에 운동 부하 검사가 필요한 경우는 나이가 35세 이상일 때, 당뇨병의 병력이 10년 이상인 경우, 관상동맥질환의 위험요인을 갖고 있는 경우, 미세 혈관 질환이나 말초 혈관 질환이 있는 경우, 자율 신경 병증이 있는 경우입니다.

운동을 시작할 때는 환자의 기호에 맞는 운동을 선택하여 최대 심박수의 50-85% 정도로 30분간 일주일에 3일 이상을 하도록 권유합니다. 환자는 저혈당 증세에 대해 잘 알고 있어야 하며 저혈당을 대비하여 사탕, 초콜릿 등을 준비하는 것이 좋습니다. 운동 전 혈당이 100 mg/dL 이하로 너무 낮으면 탄수화물이 포함된 간식을 미리 먹고 하도록 합니다. 더운 여름에 운동을 할 때는 탈수에 빠지지 않도록 충분한 수분을 섭취하도록 합니다.

4. 약물요법

1) 경구혈당강하제의 선택

일반적으로 처음 진단받은 제2형 당뇨병환자의 치료에 있어서 가장 우선되어야 할 치료법은 생활습관 개선입니다. 그러나 생활습관 개선의 단독요법만으로 혈당이 정상화되는 경우가 드물고 유지하기 어려워 보통은 진단 시점에서 Metformin 치료를 동시에 시작하는 경우가 많습니다. Metformin은 특별한 금기가 없는 상태에서, 특히 비만한 환자의 경우 일차선택 약제입니다. 최대용량의 Metformin으로 목표 당화혈색소에 도달하지 못한 경우 치료시작 2-3개월 안에 다른 약제(Sulfonylurea, alpha-glucosidase inhibitor, Thiazolidinedione, DPP-IV inhibitor, GLP-1 agonist 등)를 추가해야 합니다. 당화혈색소가 9% 이상인 환자들은 종종 두 가지 이상의 경구 혈당강하제를 사용하게 됩니다.

2) 인슐린 요법

제2형 당뇨병에서 당화혈색소가 8.5% 보다 높거나 고혈당에 의한 증상이 있는 경우, 혹은 2가지 경구용 혈당 강하제를 병합해도 혈당 조절이 실패하면 인슐린을 병합할 것을 고려해야 합니다. 더욱이 제2형 당뇨병이 진행함에 따라 베타세포 기능부전이 발생되기 때문에 경구용 혈당 강하제만으로 당화혈색소의 목표 수치인 7%에 이르지 목하는 환자들이 많이 있습니다.

경구혈당강하제를 사용 중인 환자들에게 인슐린을 조기에 병합했을 때 당뇨병 진단 후 첫 년 동안 당화혈색소를 7%까지 안전하게 유지할 수 있습니다.

5. 고혈압 치료

미국당뇨병학회의 보고에 의하면 당뇨병 환자들의 약 73%가 고혈압을 함께 갖고 있습니다. 그리고 처음 당뇨병으로 진단을 받을 때 환자의 50% 정도가 이미 고혈압을 앓고 있습니다. 당뇨병 환자에게서 고혈압은 신장 및 심혈관질환 합병증으로의 진행을 촉진시킵니다.

당뇨병의 만성 합병증의 하나인 신장과 혈관합병증을 예방하기 위해서는 철저한 혈압 관리가 중요합니다. 대한당뇨병학회에 따르면 당뇨병환자의 목표 혈압은 130/80 mmHg 미만입니다. 단백뇨가 있는 경우는 120/75mmHg 미만으로 유지되어야 합니다.

6. 고지혈증 치료

당뇨병에서 지질대사 이상을 나타내는데, 특징적으로 저밀도지단백 콜레스테롤은 일반 인구와 차이를 보이지 않지만 중성지방은 상승, 고밀도지단백 콜레스테롤은 저하되는 소견을 보입니다. 당뇨병 환자의 30-40%에서 중성지방이 200 mg/dL 이상이고 10%에서는 400 mg/dL 이상입니다.

당뇨병 환자에서 목표 지질 수치는 저밀도지단백 콜레스테롤 100 mg/dL, 중성지방 150 mg/dL 미만, 그리고 고밀도지단백 콜레스테롤의 경우 남자에서 40 mg/dL 이상, 여자에서 50 mg/dL 이상입니다. 단, 심혈관 질환을 갖고 있거나 고위험 환자의 저밀도지단백 콜레스테롤의 목표수치는 70 mg/dL 미만입니다.

따라서 40세 이상의 제2형 당뇨병환자에게서는 스타틴을 사용하여 저밀도지단백 콜레스테롤 수치를 기저치의 30-40%까지 감소시키거나 혹은 저밀도지단백 콜레스테롤을 100 mg/dL까지 낮추도록 해야 합니다. 40세 이하이면서 심혈관계 위험요인을 갖고 있으며 식생활 개선으로 저밀도지단백 콜레스테롤를 100 mg/dL까지 낮추지 못하는 환자들도 약물 요법을 고려해야 합니다.

 


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추월차선
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개요

폐렴(pneumonia)은 병을 일으키는 세균에 의해 숨을 쉬는 경로 중 호흡세기관지 이하 부위의 폐조직에 염증반응과 경화를 일으키는 질환입니다. 임상적으로는 그림과 같은 요건을 만족시키면 폐렴이라고 진단할 수 있습니다. 일반적으로 기침, 가래, 발열이 동반되면서 흉부사진에서 폐렴과 유사한 소견이 있으면 폐렴이란 진단과 더불어 치료를 시작하는 것이 보통입니다. 그러나 이와 유사한 비감염성 질환과의 감별을 위해서는 폐에서 원인이 되는 병원균을 검출하거나 합당한 병리소견을 증명하는 것이 확실한 진단법입니다. 하지만 모든 환자에게 이와 같은 검사를 할 수는 없기에 지금도 경험적인 진단과 치료가 중요한 질환입니다.

 

 

원인과 분류

폐렴은 역학적 요인에 의해 원외폐렴(community-acquired pneumonia, 지역사회획득폐렴, 시중폐렴) 과 원내폐렴(hospital-acquired pneumonia, nosocomial pneumonia)으로 나눕니다. 요양원을 비롯한 각종 보건관련 수용시설 및 건강관리에 관련된 폐렴을 총칭하여 건강관리연관 폐렴(healthcare-associated pneumonia)라고도 하며, 이와 같은 폐렴은 다수의 약제에 내성을 가진 균일 가능성이 매우 높아 경험적 치료를 달리해야 합니다.

원인 병원체에 따라서는 세균, 바이러스, 진균, 비정형균, 결핵균, 리케치아, 기생충 등으로 분류할 수 있습니다. 환자의 면역 상태에 따라 면역적격자(immunocompetent)와 면역부전자(immunocompromised)에 생기는 폐렴은 양상이 다릅니다. 한편 폐렴이 진행되는 양상에 따라 급성폐렴(acute pneumonia)과 만성폐렴(chronic pneumonia)으로 나누기도 합니다. 또한 평균보다 늦게 호전되는 폐렴, 재발한 폐렴도 있습니다. 해부학적인 분류로는 대엽성 폐렴과 기관지 폐렴 등이 있습니다. 폐렴의 진단에서 분류도 중요하지만, 폐렴이 과연 존재하는지, 만일 존재한다면 어떤 병원균에 의한 것인지, 감염성 폐렴이 아니라면 어떤 감별진단을 해야 하는지가 더 큰 관건입니다.

 

 

증상

폐렴의 주된 증상은 발열, 기침, 객담 등이며 오한, 흉부통증, 호흡곤란이 동반되기도 합니다. 그러나 호흡기질환의 5대 증상인 기침, 객담, 객혈, 호흡곤란, 흉통 등이 모두 나타날 수 있어 증상만으로는 폐렴과 다른 질환의 감별은 어렵다고 하겠습니다.

폐렴환자는 호흡기증상 외에도 두통, 오심, 구토, 복통, 설사, 근육통 및 관절통 등이 다양하게 나타납니다. 하지만 노인은 같은 정도의 폐렴이라도 젊은 사람에 비해 증상의 호소가 심하지 않은 경향이 있어 진단이 늦어질 수 있습니다.

객담은 흔히 누런색이나 녹색을 띄지만 암적색 또는 객혈 등으로 다양하게 나타나며 비정형폐렴은 객담의 배출이 별로 없는 편입니다. 화농성균에 의한 전형적인 폐렴과 마이코플라즈마(Mycoplasma), 레지오넬라(Legionella), 클라미디아(Chlamydophila)가 원인균인 비정형폐렴은 증상이나 진찰소견만으로는 구별이 어렵습니다. 경우에 따라서는 병력에 의해 폐렴의 원인균을 추측할 수 있어 경험적 항균제 처방에 도움이 됩니다.

오염된 냉각수, 대형 매장에서 야채의 신선도를 높이는 분무액, 병원이나 호텔의 오염된 물 등에 노출된 병력이 있으면 레지오넬라 폐렴을 의심하여야 합니다. 군용막사, 교도소, 수용소 등에서 집단적으로 발생한 폐렴은 폐렴구균, 마이코박테리움, 클라미디아가 주된 원인입니다. 우리나라에도 많이 와있는 아시아나 인도계 노동자들에서는 결핵을 먼저 생각하여야 합니다.

또 숙주 인자에 따라 당뇨환자에는 폐렴구균 포도알구균등이 많으며, 알코올중독자에서도 폐렴구균(S. pneumoniae)과 포도알구균이 많지만 클레브지엘라폐렴도 고려하여야 합니다. 만성폐쇄성폐질환(COPD)에서는 폐렴구균, 헤모필루스(H. influenzae), 모락셀라(Moraxella catarrhalis)등이 흔한 원인입니다.

이밖에 HIV 감염에는 폐포자충(P. jirovecii), 장기이식후 3개월째 부터는 폐렴구균, 헤모필루스, 레지오넬라, 폐포자충폐렴, 거대세포바이러스폐렴 (Cytomegalovirus) 등을 우선 고려해야 합니다. 진찰소견에서 구강 내 위생상태가 나쁘고 악취가 난다면 혐기성균의 감염일 가능성이 높습니다. 구역반사가 소실되거나 의식의 저하, 발작의 병력이 있으면 구강 내 다양한 세균에 의한 복합감염을 의심하여야 합니다.

 

 

진단

1. 진단 기준

폐렴의 진단은 열이 나면서, 기침과 누런 색깔의 가래가 나오면 우선 의심해야 합니다. 이런 경우에 병원에서 흉부사진을 찍어서 폐렴에 합당한 소견이 나오고 혈액검사에서 백혈구가 상승되어 있으면 폐렴일 가능성이 매우 높습니다. 그러나 모든 환자들이 같은 양상을 보이지 않으므로 정확한 진단과 감별진단이 필요한 경우도 적지 않습니다. 일반적으로 1) 체온 38.3도 이상, 2) 흉부X-선상 새로운 폐침윤, 3) 화농성 기관 및 기관지 분비물, 4) 백혈구 수 증가 혹은 감소, 5) 항균제 사용 후 임상적 호전 등이 모두 있으면 폐렴을 확진할 수 있습니다.

2. 문진

폐렴이 의심되면 의사는 환자에게 기침, 가래, 발열, 흉통, 등이 있는지 물어보게 됩니다. 역시 환자마다 반응이 다르므로 가지고 있는 증상도 다르고 정도의 차이도 있습니다. 노인들은 증상의 정도가 심하지 않고 단지 입맛과 기운이 떨어지는 경우도 많기 때문에 폐렴이 의심이 되면 가급적 흉부사진을 촬영하는 것이 좋습니다.

3. 신체검사

진찰소견으로 대다수 환자에서 고열이 관찰되지만 약 20% 정도는 열이 없고 오히려 저체온일 때는 예후가 불량합니다. 촉진상 폐경화의 소견으로 성음진전(vocal fremitus)이 증가하고 타진 시 둔탁한 음이 들리며 청진상으로는 악설음(crackle)이나 기관지호흡음(bronchial breathing sound)이 병변 부위에서 들립니다. 흉막염증을 동반하였을 때는 흡기 시에 주로 통증이 있으며 늑간부위에는 동통이 수반되기도 합니다. 이때는 호흡음이 감소하거나 흉막마찰음이 들립니다. 결핵성 폐렴인 경우에는 진찰소견이 정상에 가깝습니다. 때로는 발한, 청색증도 보일 수 있습니다. 중증폐렴은 의식의 저하, 호흡수의 증가, 저혈압 등이 동반됩니다.

4. 영상 의학 검사

방사선 소견은 폐렴을 진단하는 가장 중요한 도구의 하나입니다. 원칙적으로 흉부 X-선상 폐침윤이 관찰되지 않으면 폐렴은 아닙니다. 그러나 가슴 사진을 전면과 측면 모두 충분히 좋은 조건으로 촬영한 후 병변의 유무를 판단해야 합니다.
환자가 백혈구 감소증이 있거나 탈수가 심한 경우에는 폐침윤이 나타나지 않을 수 있으므로 전신상태가 호전된 후 재촬영을 합니다. 흉부 X-선상 폐렴이 의심되는 병변이 있더라도 어느 한 가지 소견도 폐렴을 확진할 수 있는 것은 없습니다. 폐렴 외에도 폐출혈, 급성호흡곤란증후군, 폐경색, 폐부종, 폐종양, 약제 및 혈관염 등에 의한 폐실질염 등에서도 동일한 흉부 X-선 소견을 보일 수 있기 때문입니다. 기관지공기조영(air-bronchogram)이 보이면 다른 소견보다는 신뢰성이 있으나 그나마 2/3 정도의 양성 예측율을 보일 뿐입니다. 지금까지의 보고로는 방사선학적으로 폐렴과 비폐렴성 질환의 감별은 대다수에서 불가능한 것으로 알려졌습니다. 그러나 특정 폐렴에서 많이 나타나는 폐침윤의 양상이 보일 때는 감별 진단의 우선순위를 정하는 데는 도움이 됩니다. 최근에는 흉부전산화단층촬영(CT)의 임상적용이 늘어나면서 폐렴양 병변의 감별진단에 많은 도움이 되고 있습니다.

 

5. 혈액검사

말초 혈액에서 백혈구가 11,000/mm3 이상이거나 4,000/mm3 미만이면 정의상 폐렴의 조건을 만족시킵니다. 또한 중성구 중 밴드형이 10% 이상이어도 감염이 있다는 강한 증거입니다. 또한 혈액 배양검사를 통해 폐렴의 원인균을 확진할 수 있습니다. 그러나 이때는 반드시 폐렴 외에 다른 장기에 균혈증을 일으킨 원인 질환이 있는지 찾아보아야 합니다. 폐렴이 의심되면 혈액을 배양합니다. 그러나 폐렴환자에서 혈액배양 양성율은 10% 미만으로 낮습니다. 혈청학적 검사는 도말 및 배양이 어려운 원인균을 동정 하는데 주로 이용됩니다. 하지만 항체 역가가 4배 이상 증가하는 것을 관찰하는데는 3-6주 까지 소요되므로 시간을 다투는 진단과 치료에는 실질적인 도움이 되기는 어렵습니다. 항체로 진단할 수 있는 질환으로는 각종 비정형폐렴균과 바이러스 등입니다. 한편 폐렴구균은 항원이나 면역복합체를 혈청이나 소변에서 검출하여 확진할 수 있으며 레지오넬라 폐렴도 소변내 항원을 방사선 동위원소나 ELISA 방법을 이용하여 검출할 수 있습니다. 이밖에도 중합효소반응법(PCR)을 이용하여 결핵균을 비롯한 비정형균들을 검출 할 수 있습니다.

6. 객담검사

객담검사의 유용성에 대해서는 논란이 있어왔지만 아직도 폐렴의 진단에서 빼놓을 수 없는 검사방법입니다. 환자가 적절한 객담을 받아내도록 물로 입안을 행구고 농이 섞인 객담을 배출하게 합니다. 객담 배출이 용이하지 않으면 3% 생리식염수를 20-30분간 분무하여 객담을 모으도록 합니다. 한편 항균제가 투여된지 수 시간이상 경과한 시점이라면 객담배양의 신뢰도는 많이 떨어집니다. 저배율인 100배의 현미경 시야에서 구강 내 편평세포가 10개 미만이고 백혈구는 25개 이상이면 적절한 검체입니다. 이 검체로 그람염색, 진균검사, 항산균 도말 등을 시행하고 일반세균, 진균, 바이러스, 결핵균에 대한 배양검사를 합니다. 객담검사 결과를 해석할 때는 언제나 정상균 무리에 의한 오염을 염두에 두어야하며, 반대로 경우에 따라서는 객담 검체 내에 원인균이 존재하더라도 배양이 음성일 때가 있습니다. 또한 병원성 폐렴은 대다수의 환자에서 이미 구강 내 정상세균총이 원내세균으로 교체가 된 상태이므로 진정한 원인균을 알아내기는 쉽지 않습니다. 이 때문에 세균배양의 정량적 분석방법이 개발되었습니다.

 

객담검사는 도말과 배양을 통해 원인균을 밝혀내기도 하지만, 동시에 폐렴으로 오인되거나 폐렴에 동반된 폐암을 찾아낼 수도 있습니다. 한편 드문 원인균이 의심되는 경우에는 특별한 염색이 필요하며 객담검사가 반복적으로 필요한 경우도 있습니다.

7. 기관지 내시경 검사

병원에 입원한 환자들은 구강 내 정상세균총이 원내에서 획득한 균들로 바뀌게 되므로 객담검사만으로는 감별진단이 곤란한 경우가 생깁니다. 또한 기관내관 삽관이나 기도절개가 된 환자들도 기관기관지에 병원성균이 상재하고 있습니다. 어떤 이유에서든 이 균들이 과도하게 증식하여 하부기도와 폐실질을 침범하면 감염을 유발하게 됩니다. 따라서 정량적인 분석으로 기준치 이상의 균이 배양되면 감염이 되었다고 판정할 수 있습니다. 기관지 내시경을 이용한 침습적인 검사로 기도내 분비물, 기관지페포세척액을 이용한 검체들을 배양하면 진단율을 80%까지 높일 수 있습니다. 이때도 항균제 사용 후 72시간이 경과하면 진단율은 매우 낮아지므로 가급적 경험적 항균제 투여 전에 검사를 시행하여야 합니다. 그러나 이와같은 침습적인 검사는 원내폐렴 환자와 중증원외폐렴 환자에 국한하여 이용하며 대다수의 원외폐렴환자에서는 필요 없는 검사입니다. 경기관지 폐생검(transbronchial lung biopsy, TBLB)은 비폐렴성 질환의 감별진단에 결정적인 단서를 제공하므로 필요에 따라 시행할 수 있습니다. 반드시 조직학적 진단이 필요할 때는 흉강경을 이용한 폐생검을 시행할 수도 있습니다.

 

8. 기타 검사

1) 경피적 침흡인

폐경화가 양측 하엽에 있을 때는 주사바늘을 이용하여 2-3ml의 생리식염수를 주입하고 재흡인하여 혈액배양용 용기에 담아 검사를 의뢰합니다. 이에 따른 진단율은 33-85%로 높게 보고되고 있으나 기흉 과 폐출혈의 합병증을 감수해야 하기 때문에 잘 시행하지 않습니다.

2) 항원검사

폐렴구균과 레지오넬라 폐렴의 진단을 위한 소변 항원 검사는 결과를 신속히 알 수 있고 항생제를 사용한 후에 검사해도 진단율이 높은 장점이 있습니다. 단점은 비용이 비싸고 항생제 감수성 검사를 할 수 없다는 것입니다. 폐렴구균 소변 항원 검사의 경우 과거 지역사회획득 폐렴을 앓았거나 만성 폐질환이 있는 소아에서 위양성인 경우가 있으나, 만성폐쇄성폐질환 환자에서의 정상 집락균과는 무관합니다. 레지오넬라 검사는 원인 미상의 폐렴으로 입원한 환자에서 적절한 검사이며, 특히 중환자실에 입원한 폐렴, 이 질환의 역학적 증거가 있을 때, 베타락탐계 항생제 치료에 반응이 없는 환자에서 권장됩니다.

3) 폐 기능 검사

폐 기능 검사는 폐렴에 직접 관련된 검사는 아니지만, 폐렴으로 인한 호흡곤란이나 기관지 천식이나 만성폐쇄폐질환(COPD) 환자들이 폐렴이 동반된 경우, 호흡곤란의 정도와 치료 정도를 보기위해 시행하는 검사입니다. 환자들의 참여도가 매우 중요한 요소이므로, 인내를 가지고 검사에 임해야 합니다.

 

9. 감별 진단

호흡기 증상으로 기침, 객담, 발열, 호흡곤란 등이 있고 페침윤이 흉부 X-선상 관찰되어 급성 감염성폐렴이 강력히 의심될 때 감별하여야할 대표적인 질환으로는 1)급성 또는 만성 호산구성 폐렴 2)폐출혈 3)급성호흡곤란증후군 4)무기폐 5)약제유발성 폐렴 6)폐색전증 7)교원성질환의 폐침윤 8)폐쇄성세기관지염 9)과민성폐장염 10)방사선폐렴 11)폐장혈관염 12)기관지폐포암 13)폐포단백증 등을 들 수 있습니다. 이런 질환들은 대부분 앞에서 언급한 감염성 폐렴의 진단방법을 이용하여 감별이 가능하지만, 처음부터 의심하지 않으면 확진이 어렵기 때문에 확실한 원인균이 동정되기 전에는 비감염성 폐침윤의 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.

 

 

치료

1. 항생제 치료

폐렴이 의심되거나 확진되면 항생제 처방은 필수적입니다. 다만 우리나라는 조금만 의심되는 환자에게도 항생제 처방이 과다하게 이루어져 항생제에 대한 내성이 전 세계적으로도 매우 높은 편입니다.

원인균에 대한 검사를 하지만 결과가 나오는데 수일이 걸리며, 검출율이 높지 않고, 또 다수의 의원에서는 배양이 용이하지 않은 관계로 항생제는 경험적 항생제 치료에 의존하게 됩니다. 하지만 의사들마다 경험이 다르므로 경험적 항생제 선택에 관한 지침서를 만들어 이에 준하여 치료를 하도록 하고 있습니다.

입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 페니실린, 세팔로스포린 등의 베타락탐(beta-lactam) 단독 또는 베타락탐과 클라리스로마이신, 아지스로마이신등의 마크롤라이드(macrolide)의 병용, 또는 호흡기 퀴놀론계 항생제 (fluoroquinolone) 사용이 권장됩니다. 마크롤라이드나 테트라사이클린(tetracycline) 단독요법은 폐렴구균의 높은 내성률 때문에 권장되지 않습니다.

1) 국내 폐렴을 일으키는 원인균들의 항생제 내성

폐렴구균의 페니실린에 대한 내성은 73-75% 정도로 보고되고 있으며, 폐렴간균 (K. pneumoniae)은 piperacillin, cephalothin, 3세대 세파제제 등의 항생제 종류에 대한 내성률이 30-70%로 보고되고 있습니다. 국내에서도 지역사회획득 포도상구균 감염에서 메치실린 내성 포도상 구균(MRSA)의 비중이 증가하고 있기는 하나 지역사회획득 폐렴에서 MRSA의 역할에 대해서는 아직 연구된 바가 없습니다. 다만, 2004∼2006년 수행된 전향적 다기관 연구에서 호흡기 검체만 분석하게 되면 11.5%가 MRSA였습니다.

환자의 상태에 따라 내성균에 감염되기 쉬운 사람들이 있는데 이는 최근 3개월 내에 항생제 치료를 받았거나, 5일 이상 입원한 적이 있을 때, 항생제 내성율이 높은 나라(우리나라가 해당됨)에 살고 있거나, 요양원, 혈액투석, 면역 저하 등입니다. 이런 요인들이 있으면 고단위의 항생제를 사용하여 내성균을 퇴치하여야 합니다.

중환자실로 입원하는 중증 지역사회획득 폐렴의 경우에는 국내에서 원인 미생물이나 치료에 대한 임상 연구가 매우 제한적입니다. 현재까지 발표된 연구결과를 토대로 중환자실로 입원하는 중증 지역사회획득 폐렴의 경우에는 2가지 이상의 항생제를 병용하는 요법을 사용하고 있습니다.

2. 증상 완화 치료

폐렴은 감염성 질병이므로 원인균을 박멸하는 항생제 치료가 치료의 근간입니다. 그러나 기침, 객담, 호흡곤란, 가슴통증 등의 동반된 증상을 치료하는 것도 중요합니다. 따라서 폐렴이 완치되기까지 증상의 완화를 위해, 진해제, 거담제, 기관지확장제 등을 같이 투여합니다. 경우에 따라서는 진통제를 사용하여 통증을 완화하기도 합니다.
그러나 폐렴 초기에 열이 난다고 원인에 대한 진단도 없이 해열제를 복용하면 진단이 늦어져 치명적인 폐렴이 될 수도 있으므로 해열제의 남용은 경계해야할 것입니다.

3. 적절한 치료 기간

통상적으로 항생제는 7~10 일 투여하지만 원인 미생물, 환자 상태, 항생제의 종류, 치료에 대한 반응, 동반 질환 및 폐렴 합병증 유무 등에 따라 달라질 수 있습니다. 일반적으로 적어도 5일 이상 치료하며, 치료 종료를 위해서는 48~72시간 동안 발열이 없어야 하고, 치료 종료 전 임상 징후 중 1 개 이상이 남아 있으면 안됩니다. 반감기가 긴 항생제(예, azithromycin)는 3~5일만으로도 치료가 됩니다. 균혈증을 동반한 포도상구균 폐렴, 폐외 장기의 감염이 동반된 폐렴, 초기 치료에 효과적이지 않았을 경우 등에서는 단기치료로 불충분할 수 있습니다. 또한, 공동(cavity)을 형성했거나 조직괴사 징후가 있는 경우는 장기간 치료가 필요할 수 있으며 레지오넬라 폐렴도 적어도 14일 이상 장기 치료해야 합니다.

4. 퇴원결정

다음과 같은 상태가 되면 퇴원을 고려합니다.

 

5. 치료가 안 될 때 고려사항

병원에 입원하는 지역사회획득 폐렴 환자의 6%~15%는 초기 항생제에 반응하지 않습니다. 일반적으로 치료에 반응하지 않는 환자의 사망률은 치료에 반응하는 환자에 비해 7배 높다고 알려져 있습니다. 항생제 치료에도 불구하고 임상적으로 호전되지 않는 경우 아래 표와 같은 원인을 고려합니다. '치료에 반응하지 않는 폐렴'이란 항생제 치료에도 불구하고 임상적 반응이 부적절한 상황으로 정의하지만 명확하지 않은 경우가 있을 수 있습니다. 예를 들어 외래에서 치료 중인 환자와 중환자실에서 치료 중인 환자, 치료 시작 1일 이후에 발열이 지속되는 것과 7일이 지난 후에도 발열이 지속되는 것은 각각 그 원인과 접근법이 달라집니다.

예후

우리나라의 통계를 보면 폐렴에 의한 사망이 10만명당 9.4명으로 전체 연령에서는 사망 원인의 10위를 차지하고 있지만 70세 이상에서는 6위를 차지합니다. 미국에서는 65세 이상에서 5번째로 많은 사망원인입니다. 이와 같이 폐렴은 특히 노인에서는 매우 위험한 질병입니다. 중환자실로 입원해야 하는 중증 폐렴은 사망률이 35-50%에 이르므로 신속한 진단과 치료가 필요합니다.

 

 

예방

폐렴 발생의 약 1/3은 흡연과 관계가 있습니다. 따라서 금연이 폐렴의 예방에 아주 중요합니다. 또, 노인에서는 뇌졸중 혹은 치매 등의 질환을 가지고 있는 경우가 적지 않아 흡인의 위험성이 높습니다. 따라서 이런 환자들에서는 흡인을 줄이기 위한 노력이 중요합니다. 영양결핍 또한 하나의 위험인자이므로 충분한 영양공급이 이루어지도록 해야 합니다.

폐렴의 예방에서 가장 중요한 방법은 예방접종입니다. 인플루엔자 백신은 호흡기 감염에 의한 입원률과 사망률을 감소시키는 것으로 되어 있습니다. 접종 대상은 65세 이상, 만성적인 내과질환 소유자, 의료업 종사자입니다. 계란에 과민반응이 있는 경우는 접종의 금기사항이며, 소변이로 인해 매년 유행 바이러스주가 바뀌므로 매년 가을마다 재접종이 필요합니다. 만약 인플루엔자 유행이 생기면 예방접종을 받지 않았을 경우 즉시 예방접종을 받고, 동시에 예방적 화학치료를 시작하는 것이 좋습니다. 노인들에게는 독성이 적은 osteltamivir 나 zanamivir 가 선호됩니다.

폐렴구균 백신은 폐렴구균 감염의 85~90%를 차지하는 23가지 혈청형에 대한 항원물질 (purified capsular polysaccharide)을 가지고 있습니다. 65세 이상의 정상 면역기능을 가진 환자에서는 그 효과가 75%까지 보고되었으나, 겸상적혈구빈혈증, 만성 신부전, 면역글로불린 결핍, 림프종, 백혈병, 다발성 골수종 등의 면역기능저하 환자에서는 효과가 확실하지 않습니다. 일반적으로 재접종은 권장되지 않는데, 첫 번째 접종이 5년 이전에 시행된 65세 환자이거나 65세 이전에 예방접종을 시행 받은 환자에서는 1회의 재접종을 시행하도록 합니다. 만약 65세 이후에 첫 접종을 시행 받은 경우에는 해부학적 이상이나 면역기능 저하 상태가 아니라면 재접종은 필요 없습니다. 최근에는 단백결합 13가 폐렴구균 백신 (protein conjugated pneumococcal vaccine, PCV13)이 개별되어 사용 중입니다.

급성감염이나 임신 또는 모유수유 경우에는 백신접종이 권장되지 않습니다. 폐렴으로 입원한 모든 환자에서 퇴원 시에 폐렴구균 백신을 접종시키는 것도 좋습니다. 폐렴구균 백신과 인플루엔자 백신은 서로 다른 곳에 동시 접종이 가능합니다.

폐렴을 비롯한 호흡기감염증을 예방하는 가장 확실하고 저렴한 방법은 손씻기입니다. 기회가 있을 때 마다 손을 잘 씻는 것만으로도 감기는 물론 폐렴까지 예방이 되므로 철저히 생활화 하면 개인 건강에 크게 도움이 됩니다.

 

 

자주 하는 질문

1. 폐렴이 무엇인가요?

폐렴은 숨을 쉬는 허파에 균이 들어가 염증이 생기는 병입니다. 기침, 가래, 발열, 호흡곤란 등이 특징입니다.

2. 폐렴은 어린이들이 주로 잘 걸리는 병 아닌가요?

물론 어린이도 잘 걸리지만 어른에서도 많이 생깁니다. 특히 65세 이상의 노인층에서는 더 잘 걸리고, 또 위험도도 높아지므로 이에 대한 예방과 적극적인 치료가 절실합니다.

3. 폐렴은 옮기는 병인가요?

물론 옮길 수 있는 병입니다. 그러나 가족 내에서 집단적으로 발생하는 비율은 그다지 높지는 않습니다. 이는 개개인의 건강상태와 환경, 면역 등에 차이가 있기 때문입니다.

4. 감기가 심해지면 폐렴이 되나요?

감기는 감기 바이러스에 의한 것이므로 원칙적으로 폐렴으로 넘어가지는 않습니다. 그러나 드물게 폐렴이 되기도 합니다. 하지만 대다수의 폐렴은 폐렴을 일으키는 균이 직접 폐에 들어가 병이 생깁니다. 일부 폐렴은 시초에 감기증상과 유사하므로 감기가 폐렴이 된 것같이 보이는 것입니다.

5. 폐렴은 예방할 수 있나요?

폐렴의 예방은 직접적인 방법은 없습니다. 그러나 예방 접종을 빠짐없이 하고, 손씻기를 비롯한 개인 건강관리를 철저히 한다면 예방율이 높아집니다.

 


WRITTEN BY
추월차선
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항생제의 작용기전 및 분류

‘항생제’는 “미생물에 의하여 만들어진 물질로서, 다른 미생물의 성장이나 생명을 막는 물질”을 말합니다. 그러나 항생제 중에는 미생물에서 유래하지 않고 합성된 것도 있으며, 처음 발견은 미생물에서 하였지만 인공적으로 합성된 약물, 또는 기존 항생제의 구조 중 일부를 변경하여 만든 반합성 약물 등이 있는데, 이러한 약물은 ‘항생제’보다는 ‘항균제’라고 하는 것이 더 정확한 표현이라 하겠습니다. 또한 세균 이외에 진균(곰팡이)이나 바이러스 등 미생물에 작용하는 약제는 항균제라는 표현이 적절하지 않으며, 이러한 약을 모두 포함시킨다면 ‘항미생물제제(antimicrobial agents)’라고 하는 것이 더 정확한 표현입니다. 편의상 여기서는 세균에 작용하는 약제에 국한하여 ‘항생제’를 설명하겠습니다.

항생제는 작용기전 또는 항균 영역에 따라서 분류할 수 있습니다. 항균 영역이란 항생제가 어떤 종류의 세균에 효과적인지를 의미합니다. 보통 세균을 크게 분류하면, 세균을 그람염색이라는 방법으로 염색을 했을 때 염색되는 색깔에 따라 그람 음성균 또는 그람 양성균으로 분류하고, 모양에 따라 막대 모양의 막대균, 공 모양의 알균으로 분류하며, 자라는 데 있어서 산소가 필요한 지 유무에 따라 호기성 세균, 혐기성 세균 등으로 분류하고 있습니다. 실제 임상에서는 그람양성 알균과 그람음성 막대균이 가장 흔합니다. 그래서 항생제를 처방하는 의사들은 그람양성균에 효과적인 항생제, 그람음성균에 효과적인 항생제, 혐기성 세균에 효과적인 항생제 등으로 구분하여 항생제를 처방할 때 실용적으로 활용하고 있습니다.

항생제는 세균뿐만 아니라 인체 세포에도 해로울 수 있습니다. 그러므로 아무리 좋은 항생제라 하더라도 인체 세포에 많은 영향을 끼친다면 치료제로 사용할 수 없습니다. 따라서 항생제의 표적은 미생물에만 존재하거나 미생물의 성장 또는 증식에 필수적인 것이어야 하며, 인체 세포에는 없는 것이어야 합니다. 이렇게 미생물에만 영향을 주는 작용을 선택적 독성이라고 하며, 대표적인 예가 페니실린 같은 베타락탐계 항생제입니다. 베타락탐계 항생제는 인체 세포에는 없는 세포벽의 합성을 억제하기 때문에 안전하게 투여할 수 있는 것입니다. 항생제의 특징적인 작용기전과 그에 해당되는 대표적인 항생제 종류를 소개하겠습니다.

1. 항생제의 작용기전

항생제의 작용기전에 따른 분류는 다음과 같습니다.

 

1) 세포벽 합성 억제

세균은 인체 세포에는 없는 세포벽이라는 구조로 둘러싸여 있어 인체 내의 삼투압보다 훨씬 높은 세균 내 압력을 유지하며 살아갈 수 있습니다. 세균이 생존하는 데 필수적인 기능을 하는 세포벽의 각 합성단계에서 합성을 억제하게 되면 세균은 파괴됩니다. 세균의 세포벽 합성을 억제하는 항생제에는 베타락탐계 항생제(페니실린, 세팔로스포린 등)와 반코마이신 같은 항생제들이 포함됩니다.

세포벽 합성을 억제하는 항생제는 주로 증식 중인 세균에 대해서만 항균작용을 나타내게 됩니다. 그러나 세균 중에는 세포벽이 없는 마이코플라즈마(Mycoplasma) 등과 같은 세균이 있는데, 이와 같은 세균에는 세포벽 합성을 억제하는 항생제를 아무리 투여하여도 항균효과가 없으며, 인체 세포에도 세포벽이 없기 때문에 영향을 미치지 않습니다.

2) 세포막 기능 억제(세포막 투과성의 변화)

세포막은 투과 장벽으로 선택적 능동수송을 수행함으로써 세포 내부의 구성물질을 조절하는데, 이러한 투과성이 변화되면 고분자 물질이나 이온들이 세포를 빠져나와 세포가 사멸됩니다. 세균과 진균의 세포막은 인체 세포의 세포막과 달라 선택적 화학요법이 가능합니다. 즉, 세포막에 작용하는 항생제는 세포막의 투과성을 변화시켜 세균으로 하여금 세포 내, 외부의 균형을 잃게 하여 사멸하게 합니다. 그러나 대량 투여시에는 인체 세포에 대해서도 독성을 일으킬 수 있습니다.

세포막 기능을 억제하는 약제로는 항진균제와 그람음성균에 작용하는 폴리믹신(polymyxin) 등이 있습니다. 항진균제로는 암포테리신(amphotericin B), 케토코나졸(ketoconazole), 플루코나졸(fluconazole), 이트라코나졸(itraconazole) 등이 대표적입니다.

3) 단백합성 억제

세균이 증식하려면 필요한 단백이 세포질 내에서 합성되어야 합니다. 이 단백합성이 억제되면 세균은 증식할 수 없게 됩니다. 아미노글리코사이드(aminoglycoside), 테트라사이클린(tetracycline), 마크로라이드(macrolide), 린코사마이드(lincosamide), 클로람페니콜(chloramphenicol) 등이 세균의 단백합성을 억제함으로써 항균작용을 나타냅니다. 인체 세포의 리보솜은 세균의 리보솜과 다른 구성을 하고 있어 상기 항생제의 영향을 적게 받게 됩니다.

4) 핵산합성 억제

핵산합성을 억제하는 항생제는 세균 증식에서 필요한 과정인 DNA의 전사 및 RNA 형성을 방해하여 항균작용을 나타냅니다. 항결핵제인 리팜핀(Rifampicin)은 DNA 의존성 RNA 중합효소와 결합하여 RNA 합성을 방해하는 것으로 항균작용을 나타냅니다. 내성 균주의 경우, 염색체 변이에 의하여 RNA 중합효소가 변화하여 리팜핀과 결합하지 못하게 됩니다. 이 효소는 세균에 있는 것과 인체 세포에 있는 것이 서로 달라 인체에 큰 영향을 미치지 않습니다. 세균의 DNA 복제 과정에는 이중나선이 갈라진 다음 각 가닥이 엉키는 과정을 방지하기 위하여 역행으로 틀게 하는 DNA gyrase라는 효소가 관여하는데, 퀴놀론계 항생제는 이 효소의 A subunit와 결합하여 세균 성장을 억제하게 됩니다.

5) 엽산합성 억제

핵산 합성의 중요한 전구물질인 엽산의 합성 억제에 관련되는 약물이 항생제로 이용되고 있습니다. 엽산은 DNA 합성에 관여하는 물질이지만 인체에서는 생합성되지 않아 외부로부터 음식에 포함되어 섭취되어야 합니다. 그러나 세균은 자체 내에서 생합성하여 사용하며 외부에서 생성된 엽산을 이용할 능력이 없습니다. 따라서 엽산합성에 관련되는 과정에 장애를 주는 약물은 인체에는 영향을 미치지 않으면서 세균에게는 지장을 주어 결과적으로 항균력을 보이게 됩니다. 술포아미드(Sulfonamide)와 트리메소프림(trimethoprim)을 병용하면 일련의 엽산합성 과정 중 각기 다른 단계에서 억제하는 작용으로 상승효과가 있습니다.

항생제의 작용기전

2. 항생제의 종류

1) 베타락탐계(β-lactams)

베타락탐계 항생제는 화학구조상 베타락탐 고리(β-lactam ring)를 기본 구조로 하는 항생제를 말합니다. 페니실린과 세팔로스포린이 베타락탐계의 가장 대표적인 항생제입니다. 그 외에 모노박탐(monobactam), 카바페넴(carbapenem)계 등의 약제도 여기에 포함됩니다. 화학 구조식에 공통적으로 베타락탐 고리를 가지고 있습니다.

 

세균 중에는 베타락탐 고리를 파괴할 수 있는 베타락탐 분해효소를 분비하여 이들 항생제에 내성을 나타낼 수 있는데, 베타락탐 분해효소를 억제할 수 있는 약제(베타락탐 분해효소 억제제)를 첨가하여 같이 사용하면 항생제 내성을 극복할 수 있습니다. 이미 임상에서는 베타락탐계 항생제와 베타락탐 분해효소 억제제가 복합되어 있는 항생제가 많이 사용되고 있습니다.

(1) 페니실린계(Penicillins)

페니실린은 처음 사용된 직후 그람양성균인 포도알균 감염증 치료에 아주 극적인 효과를 발휘하였으나, 사용이 증가하면서 포도알균이 페니실린 분해효소를 생산하여 페니실린에 내성을 나타내기 시작하였습니다. 페니실린 분해효소는 베타락탐 고리를 가수분해하여 항균력을 사라지게 합니다. 페니실린 분해효소를 생산하는 균주가 점차 증가하여, 결국 페니실린은 포도알균 감염증 치료에 무용지물이 되고 말았습니다. 1960년에는 페니실린 분해효소에 의하여 가수분해 되지 않는 페니실린인 메티실린(methicillin)이 개발되어, 페니실린 분해효소를 생산하는 포도알균 감염증을 치료할 수 있게 되었습니다. 이러한 부류의 항생제를 항포도알균 페니실린이라 하며, 여기에는 메티실린 이외에 옥사실린(oxacillin), 나프실린(nafcillin) 등이 있습니다. 이들은 공통적으로 포도알균에서 생산하는 페니실린 분해효소에 의하여 가수분해되지 않습니다. 그러나 페니실린 분해효소를 생산하지 않는 그람양성 알균에 대하여는 페니실린 G의 항균력이 더 좋습니다.

페니실린 G는 그람양성 알균과 일부 그람음성 알균에만 항균력이 있고 그람음성 막대균에는 항균력이 없는데, 그 이유는 페니실린 G가 그람음성 막대균의 외막을 투과할 수가 없어 페니실린 결합단백(penicillin binding protein, PBP)과 결합하지 못하기 때문입니다.
1961년에 개발된 암피실린(ampicillin)은 일부 그람음성 막대균의 외막을 투과하여 PBP와 결합하기 때문에 대장균, 살모넬라균 등을 비롯하여 일부 그람음성 막대균에 항균력이 있습니다. 이와 구조가 비슷한 아목시실린은, 항균력은 암피실린과 거의 같지만 위장관에서의 흡수가 잘 되어 경구 투여시 암피실린보다 높은 혈중 농도를 유지할 수 있습니다.

그 후에 개발된 카르복시페니실린(carboxypenicillin)은 그람음성 막대균에 대한 항균력이 뛰어나 녹농균에까지 항균력이 있습니다. 이러한 카르복시페니실린과 항균 영역은 비슷하지만 항균력이 더 강력한 약제로는 유레이도페니실린(uredopenicillin), 피페라실린(piperacillin) 등이 포함됩니다. 카르복시페니실린과 유레이도페니실린을 합하여 ‘항녹농균 페니실린’이라고도 합니다.

(2) 세팔로스포린계(Cephalosporins)

세팔로스포린계 항생제는 항균영역 및 특징에 따라 1세대부터 4세대까지로 구분합니다. 세팔로스포린계 항생제는 현재 임상에서 가장 많이 사용되고 있는 항생제 군으로, 개발되어 있는 항생제 숫자도 가장 많습니다. 세팔로스포린계 항생제의 세대 구분은 각 세대별 효과적인 항균영역에 차이가 있는 것이지 무조건 세대가 높아진다고 해서 강력한 항생제를 의미하는 것은 아닙니다. 예를 들어 1세대 세팔로스포린은 그람양성균에 훨씬 더 효과적이며, 3세대 세팔로스포린은 그람음성균에 더 효과적입니다. 즉, 원인균의 종류에 따라서 선택하는 항생제의 종류가 달라지는 것이지 질환의 중증도가 높을수록 높은 세대의 항생제를 선택하는 것은 아닙니다.

1세대 세팔로스포린은 포도알균에서 생산되는 페니실린 분해효소에 의하여 베타락탐 고리가 가수분해되지 않기 때문에 페니실린 분해효소를 생산하는 포도알균에 항균력이 있으며, 이외에도 장구균이나 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA)을 제외한 다른 그람양성 알균에도 항균력이 좋습니다. 그람음성 막대균 중에는 대장균, 살모넬라균, 이질균 등에 항균력이 있습니다. 그러나 헤모필루스(Haemophilus)를 비롯한 다른 그람음성 막대균에는 항균력이 없으며, 많은 혐기성 세균에도 항균력이 없습니다. 1세대에 속하는 세팔로스포린들은 약제에 따른 항균력의 차이가 거의 없으며, 이들은 혈중 반감기도 거의 같아 1시간 내외이지만, 세파졸린(cefazolin)만은 2시간 정도로 길기 때문에 다른 1세대 약제보다 혈중농도가 높게 유지되고 투여간격도 유리합니다. 수술창상 감염 예방을 위해 사용하는 예방적 항생제 선택시 피부 상재균인 포도알균에 효과가 좋은 1세대 세팔로스포린이 가장 적절한 항생제라고 할 수 있습니다.

2세대 세팔로스포린은 우선 헤모필루스 인플루엔자 Haemophilus influenzae 에 항균력이 있으며, 그 외에는 약제에 따라 항균력에 약간의 차이가 있습니다. 1세대에 비하여 그람음성균에 대한 항균영역이 넓어졌으며, 혐기성 세균에 대해서도 항균력이 매우 좋습니다.

3세대 세팔로스포린도 약제에 따라 항균영역이 조금씩 다릅니다. 주로는 1, 2세대 세팔로스포린보다 그람음성균에 대한 항균력이 좋으며, 크게 녹농균에 항균력이 좋은 것과 그렇지 않은 것으로 나눌 수 있습니다. 녹농균에 항균력이 좋은 약제로는 세프타지딤(ceftazidime), 세포페라존(cefoperazone) 등이 있으며, 녹농균에 항균력은 약하지만 그람양성균에도 항균력이 좋은 약제로는 세포탁심(cefotaxime), 세프티족심(ceftizoxime) 및 세프트리악손(ceftriaxone) 등이 있습니다. 혈중 반감기도 약제에 따라 달라 세포탁심(cefotaxime)은 1시간 정도로 하루 4회 투여하여야 하지만, 세프트리악손(ceftriaxone)은 반감기가 약 8시간으로 하루 한 번 투여로 충분합니다.

4세대 세팔로스포린의 특징은 베타락탐 분해효소에 대한 안정성이 기존의 세팔로스포린에 비하여 매우 좋으며, 그람음성 막대균의 외막을 매우 빨리 투과한다는 장점이 있습니다. 또한 항녹농균 항균 효과가 있으며, 세페핌 (cefepime) 이 대표적입니다. 항균영역은 그람음성균에 대하여는 세프타지딤(ceftazidime) 정도의 항균력을, 그람양성균에 대하여는 세포탁심(cefotaxime) 정도의 항균력을 갖고 있습니다.

(3) 모노박탐계(Monobactams)

모노박탐은 베타락탐 고리 단독으로 구성된 약제로, 그람음성균에 대한 항균력이 매우 좋은 반면에, 그람양성균이나 혐기성 세균에는 항균력이 거의 없습니다. 또한 베타락탐 항생제에 과민반응을 보이는 환자에게 다른 베타락탐 항생제를 사용하는 것은 교차 과민반응 때문에 위험성이 있지만, 모노박탐은 베타락탐 구조를 갖고 있으면서도 다른 베타락탐 항생제와 교차 과민반응을 갖지 않기 때문에 안심하고 사용할 수 있습니다.

(4) 기타 베타락탐계 항생제

카바페넴(carbapenem)은 항균영역이 가장 넓은 항생제로 그람양성균, 그람음성균 및 혐기성 세균에 모두 항균력이 좋은 항생제입니다. 10여 년 전부터 사용되고 있는 이미페넴(imipenem)은 신장에서 가수분해된다는 점과 중추신경계에 부작용이 있다는 단점이 있지만, 근래에는 이러한 단점을 보완한 메로페넴(meropenem) 등이 개발되어 있습니다.

베타락탐 분해효소를 비가역적으로 억제하는 클라블란산(clavulanic acid), 설박탐(sulbactam) 및 타조박탐(tazobactam )등 베타락탐 분해효소 억제제는 항균력은 거의 없지만 베타락탐 분해효소에 의하여 가수분해가 잘 되는 베타락탐 항생제와 병합된 약제로 상품화되어 사용되고 있습니다. 대표적으로 암피실린/설박탐(Ampicillin/sulbactam), 아목시실린/클라불라네이트(Amoxicillin/clavulanate), 피페라실린/타조박탐(Piperacillin/tazobactam) 등이 있으며, 베타락탐 분해효소를 생성하는 균에 대하여 항균력이 매우 좋습니다.

2) 아미노글리코사이드계(Aminoglycosides)

아미노글리코사이드는 그람음성 세균의 외막에 있는 포린(porin)이라는 구멍단백 통로를 통하여 세포질 주위 공간으로 이동하며, 이후 능동적인 운반에 의하여 세포 내로 이동합니다. 그리고 세균 리보솜의 30S에 비가역적으로 결합하여 단백합성을 억제하여 살균작용을 나타냅니다. 아미노글리코사이드의 특징은 대부분의 그람음성균에 항균력이 좋지만 혐기성 세균에는 항균력이 없으며, 경구 투여시 위장관에서 거의 흡수되지 않고, 혈관-뇌 장벽을 잘 통과하지 못합니다. 신독성 및 이(耳)독성 등의 부작용이 잘 생기기 때문에, 특히 신기능이 저하된 환자에게는 혈중농도를 측정해 가면서 주의해서 투여해야 합니다.

1944년 스트렙토미세스 그리세우스(Streptomyces griseus )에서 스트렙토마이신(streptomycin)을 처음 추출하여 결핵환자의 치료에 사용하였으며, 과거 수십 년간 결핵치료의 1차 약물로 사용되어 왔습니다. 1957년 일본에서는 S. kanamyceticus 로부터 카나마이신(kanamycin)을 추출하였으며, 카나마이신도 현재는 거의 결핵약으로만 사용되고 있습니다.
네오마이신(neomycin)은 항균력이 좋지만 독성이 강하기 때문에 전신 감염증에는 사용되지 못하고, 수술 전 또는 간성 혼수에 장내세균 감소를 목적으로 경구용으로 사용거나, 상처에 대하여 연고형태로 사용합니다.

1964년에는 겐타마이신(gentamicin)이 미크로모노스포라(Micromonospora)에서 추출되어 그람음성균 감염증 치료에 매우 유용하게 사용되었는데, 이것이 실제적인 아미노글리코사이드 항생제의 시작이 되었습니다. 1971년에 만들어진 토브라마이신(tobramycin)은 겐타마이신 내성인 녹농균에 좋은 효과를 보이고, 신독성이 덜하다고 하지만, 내성균의 발현으로 현재는 겐타마이신과 거의 비슷한 항균력을 보입니다.
아미카신(amikacin)은 카나마이신의 반합성 유도체로, 아미노글리코사이드에 내성을 일으키는 플라스미드(plasmid) 매개 효소에 대해 안정성을 유지하기 때문에 겐타마이신 및 토브라마이신에 내성인 그람음성 막대균 치료에 효과적입니다.

시소마이신(sisomicin)과 네틸마이신(netilmicin)은 Micromonospora inyoensis 로부터 얻어졌으며 항균영역은 겐타마이신이나 토브라마이신과 유사하지만 세균의 종류에 따라 다소 차이가 있습니다. 아스트로마이신(astromicin)은 히로시마 토양에서 분리된 Micromonospora olivoasterspora로부터 만들어졌으며, 다른 아미노글리코사이드와 달리 신독성이 적다는 장점을 갖고 있습니다.
이세파마이신(isepamicin)은 겐타마이신 B의 유도체로서, 아미노글리코사이드에 작용하는 여러 효소에 대하여 가장 안정적이기 때문에 다른 아미노글리코사이드에 내성인 균을 위하여 사용을 제한해야 합니다.
아베카신(arbekacin)은 카나마이신의 유도체로서 기존 아미노글리코사이드의 항균력과 유사하며, 일본에서 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA) 감염증 치료제로 허가를 받은 약제입니다.

3) 마크로라이드계(Macrolides)

마크로라이드란 “커다란 고리(large ring)”라는 뜻으로, 세균 리보솜의 50S와 결합하여 단백합성을 억제하므로 항균작용을 나타냅니다. 14각형, 15각형, 16각형의 고리 구조로 되어 있으며, 에리트로마이신(erythromycin), 아지트로마이신(azithromycin), 클래리트로마이신(clarithromycin) 등이 있습니다. 이것들은 항균작용에서 큰 차이가 없이 마이코플라즈마(Mycoplasma), 클라미디아(Chlamydia), 레지오넬라(Legionella), 캄필로박터(Campylobacter) 등의 세균에 좋은 항균효과를 보입니다.
그람양성균, 나이세리아균(Neisseria), 헤모필루스균( Hemophilus influenzae)백일해균 및 혐기성 세균 등에서도 비슷한 항균력을 가지고 있습니다. 그리고 마크로라이드계 항생제는 페니실린에 감수성이 있는 세균에도 항균력이 좋기 때문에 페니실린에 대해 과민반응을 보이는 환자에게 페니실린 대신 투여할 수 있습니다.

에리트로마이신은 세균의 50S와 가역적 결합을 하여 펩티드 결합을 정지시키고 결국은 단백질의 합성을 억제하여 항균력을 나타냅니다. 특히 그람양성균에서는 그람음성 막대균보다 세포질 내에 약 100배 정도 높은 농도로 분포하므로 보다 강한 항균력을 나타낼 수 있습니다. 살균작용은 항생제가 고농도일 때, 세균 수가 적을 때, 빨리 성장할 때에 나타나고, 산도(pH)가 높아지면 에리트로마이신 자체가 염기이므로 비이온화된 항생제가 상대적으로 많아져서 세균을 잘 투과하여 항균력이 증가됩니다. 일반적으로 통상 용량으로 체내에서 도달할 수 있는 농도에서는 정균작용만을 나타냅니다.

클래리트로마이신은 헤모필루스균( H. influenzae)에 대한 항균력은 에리트로마이신의 절반 정도이지만, 나머지 대부분의 호기성균에 대해서는 같거나 2배 이상의 항균력을 보입니다. 이외에도 위궤양을 일으키는 헬리코박터나 미코박테리움 감염의 치료에도 유용하게 사용됩니다.

4) 테트라사이클린계(Tetracyclines)

1948년 Streptomyces aureofaciens에서 추출된 클로르테트라사이클린(chlortetracycline)이 처음 소개되면서 호기성 그람양성균 및 그람음성균, 혐기균, 리케치아, 마이코플라즈마, 클라미디아 등 여러 종류의 세균에 우수한 항균 효과를 보여 ‘광범위 항생제’로 알려지게 되었으며, 말라리아에도 효과가 있습니다. 1950년에 옥시테트라사이클린(oxytetracycline), 1952년에 테트라사이클린(tetracycline), 1957년에 디메틸클로르테트라사이클린(demethylchlortetracycline, demeclocycline), 1959년에는 메타사이클린(methacycline)이 개발되었으며, 1960년대에 들어 독시사이클린(doxycycline)과 미노사이클린(minocycline)이 개발되었습니다.

1953년 최초로 테트라사이클린에 내성을 갖는 세균이 확인된 이후 현재는 다양한 세균에서 내성이 증가하여, 이로 인해 과거에 사용되던 많은 감염증의 치료에서 테트라사이클린을 사용하기 어려운 경우가 많아졌습니다. 그러나 최근에 개발된 티게사이클린(tigecycline)은 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA), 반코마이신 내성 장알균(VRE), 페니실린 내성 폐렴알균(PRSP) 등의 내성 세균에도 항균력이 있는 글라이실사이클린(glycylcycline) 계열의 새로운 항생제입니다.

5) 글리코펩티드계(Glycopeptides)

글리코펩티드계 항생제는 세균의 세포벽 생합성을 억제하여 작용하는 강력한 항생제로, 주로 그람양성균에만 작용하는 비교적 좁은 항균영역을 갖고 있습니다. 여기에는 반코마이신(vancomycin)과 타이코플라닌(teicoplanin)이 포함됩니다.

반코마이신은 보루네오섬의 토양에서 발견된 Streptomyces orientalis 에서 얻었습니다. 1958년 처음 임상적으로 사용되었을 때에는 완전 정제가 어려워 부작용이 많았으며, 주로 페니실린에 내성이 있는 포도알균의 치료에 사용되었으나 부작용이 더 적은 메티실린이 등장하면서 그 사용이 급격히 감소되었습니다. 그러나 1970년대 말 메티실린 내성 황색포도알균(MRSA)이 점차 증가하면서 반코마이신의 사용이 다시 증가하게 되었고, 또한 정제 기술의 발달로 부작용도 많이 줄어들었습니다. 이후 반코마이신은 중환자실 환자, 항암요법 후의 백혈구감소증 환자, 인공 관절 및 심장 판막수술을 시행한 환자들에서 광범위하게 사용되고 있습니다.

타이코플라닌은 Actinoplanes teichomyceticus 에서 추출된 항생제입니다. 반코마이신이 정맥주사만 가능한데 비해 타이코플라닌은 근육주사도 가능하고, 반코마이신의 부작용인 “red-man syndrome”도 잘 나타나지 않습니다. 또한 반감기가 반코마이신보다 길어 하루 한 번의 투여가 가능합니다. 항균범위는 반코마이신과 유사하지만 일치하지는 않습니다.

수년간 반코마이신은 거의 모든 그람양성 알균에 대하여 우수한 항균력을 유지하여 왔으나, 1986년 유럽에서 반코마이신에 내성을 보이는 장알균(VRE)이 처음 보고된 이후 최근까지 병원 내에서 VRE에 의한 집락/감염환자의 발생이 현저히 증가하였습니다. 국내에서도 병원 내에서 분리되는 장알균의 5-15%가 반코마이신에 내성균으로 보고되고 있습니다. 더욱 심각한 것은 VRE보다 병독성이 강한 반코마이신에 내성을 보이는 황색포도알균(VRSA)이 이미 보고되고 있고, 반코마이신의 무절제한 사용이 지속된다면 VRSA의 확산은 시간문제라고 생각합니다.

6) 린코마이신계(Lincosamides)

린코마이신(Lincomycin)은 Streptomyces lincolnensis 에서 분리되었으며, 항균력은 에리트로마이신과 흡사하지만 화학적 성상은 다릅니다. 실제 임상에서는 클린다마이신(Clindamycin)을 더 많이 사용하는데, 클린다마이신은 린코마이신의 구조를 변화시킨 것으로 위장관에서 흡수가 더 잘 되고 항균력이 더 강하고 부작용이 적습니다. 대부분의 혐기성 세균에 대해 항균력이 좋아서 심부 농양 등 혐기성 세균에 의한 감염이 의심되는 경우에 사용할 수 있습니다.

7) 퀴놀론계(Quinolones)

퀴놀론은 합성 화합물이며, DNA gyrase라는 효소를 억제하여 DNA의 복제를 방해하므로 항균작용을 나타냅니다. 최초의 퀴놀론은 날리딕스산(nalidixic acid)로서 1962년에 말라리아 치료제인 클로로퀸(chloroquine)을 정제하는 과정에서 우연히 발견되었습니다. 이후 옥소리산(oxolinic acid)과 cinoxacin 등이 개발되었으나 날리딕스산(nalidixic acid)과 마찬가지로 작용 범위가 일부 그람음성균에만 국한되고, 심장독성 등의 부작용, 신속한 내성발현 등의 단점들이 많았기 때문에 비뇨기계 감염증 정도에만 일부 사용되었을 뿐 1970년대 말까지는 거의 잊혀져 가던 항생제였습니다.

그러나 1980년대에 들어서 이 약제들의 구조에 플루오린(fluorine ,F) 기와 피페라진(piperazine) 기를 붙임으로써 퀴놀론은 새로운 전기를 맞이하게 됩니다. F기를 부착함으로써 그람음성균에서 그람양성균까지 작용 범위를 넓히고, piperazine 기를 붙임으로써 녹농균에 대해서도 항균작용을 가지게 되었으며, 구세대의 퀴놀론에 비해 체내 흡수율이 향상되고 부작용도 줄어들어 오늘날 적지 않은 비중으로 쓰임새가 많아졌습니다. 이러한 새로운 종류의 퀴놀론은 F기를 부착하였다는 공통점에 의해 플로로퀴놀론(fluoroquinolone, FQ)으로 부릅니다.

최근에는 그람음성균 외에도 그람양성균, 특히 최근 문제가 되는 페니실린 내성 폐렴알균(PRSP)에 대한 항균력이 강력한 약제들이 개발되었습니다. 이 약제들로는 moxifloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin 등이 있습니다. 퀴놀론계 항생제는 기존의 항생제와 구조식이 달라 내성균의 발현이 어려울 것으로 예상하였으나, 예상과는 달리 내성균들이 빠르게 증가하고 있습니다.

8) 기타

이외에도 chloramphenicol, sulfa제 및 trimethoprim, polymyxin, bacitracin, mupirocin, fusidic acid, streptogramin, oxazolidinone 등 다양한 항생제가 과거로부터 또는 최근에 개발되어 사용하고 있습니다. 이와 같은 다양성으로 인해 이제는 각 항생제의 약동학적 특성과 항균 범위, 항균 기전 등을 고려한 맞춤형 처방이 요구되고 있습니다.


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항생제, 항균제

 

 

항생제 사용 시 고려해야 할 사항

과거 페니실린밖에 없었던 시절에는 대부분의 의사들이 감염질환에 대해 어떤 항생제를 처방할지 고민할 필요가 없었습니다. 그러나 지금은 수많은 종류의 항생제들이 개발되어 있어, 각각의 약리학적 특성 및 항균 범위, 작용 기전, 내성 양상, 약물 상호작용 등 항생제 하나를 선택할 때에도 고려해야 할 사항이 매우 많습니다.

그러나 최근까지도 새롭게 개발되는 항생제들을 과거의 습관대로 자유롭게 사용하면서 항생제의 오남용과 함께 약제 내성의 증가, 치료 실패의 증가, 이로 인한 경제적 손실 증가 등 많은 부작용들을 초래하고 있습니다. 다시 한 번 강조하는 것은 항생제의 사용은 고도의 전문적 지식이 요구되는 분야로, 약제 하나하나의 선택에 신중을 기하고, 적어도 다음의 사항들을 반드시 고려하여 사용해야 한다는 것입니다. 의료인뿐만 아니라 일반 시민들도, 잘못된 항생제 사용은 오히려 독이 될 수 있다는 사실을 반드시 명심해야 합니다.

1. 항생제는 언제 사용해야 하는가?

항생제는 세균 감염증에 대한 치료제이므로 세균에 의한 감염증이 의심되는 경우에 한하여 사용하는 것이 당연한 원칙입니다. 문제는 세균에 의한 감염증이 아닌 경우에도 많은 항생제가 오남용되고 있다는 사실입니다. 항생제가 가장 많이 사용되고 있는 질환 중 하나인 상기도 감염증, 특히 감기는 대부분의 경우 항생제 사용이 필요하지 않습니다. 흔히 감기라고 하면 급성 비인두염을 지칭하는 경우가 많은데, 이 경우 80% 이상이 바이러스에 의하므로 세균성 인두염을 의심할 만한 상황이 아니라면 가급적 항생제를 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 즉, 급성 인두염에서 발열이 없고, 인두에 발적이 없으며, 뚜렷한 감기증상이 동반되어 있다면 세균에 의한 인두염이 아닐 가능성이 매우 높으므로 항생제를 사용하지 않아도 됩니다.

그러나 편도나 인두에 누런 삼출물이 관찰되거나 고열과 압통을 동반한 경부 림프절 종창이 있다면 세균에 의한 감염으로 보고 항생제 투여를 고려할 수 있습니다. 부비동염의 경우에도 코 안에서 나오는 분비물이 누렇게 고름과 같다는 것만으로는 항생제 치료의 적응증이 되지 않으며, 다만 치통, 두통 및 눈 주위 통증이 동반되거나, 누런 콧물이 10-14일 이상 지속되면 항생제 투여를 고려해야 합니다. 열이 난다고 무조건 항생제를 사용하는 것도 항생제 오남용의 큰 원인이 되고 있는데, 비감염성 질환에서 일시적인 발열을 동반하는 경우가 매우 흔하기 때문입니다.
다음과 같은 질환은 항생제를 가능한 빨리 사용해야 하는 내과적 질환에 해당되므로 이들 질환의 감별을 신속히 해야 합니다.

 

2. 병원균을 확인하기 위한 검사를 하였는가?

항생제의 종류도 다양하지만 인체감염을 일으키는 세균의 종류도 매우 다양하기 때문에 감염을 일으킨 원인균을 확실히 규명하여 그 세균에 맞는 항생제를 선택하는 것은 치료 성공의 가장 빠른 지름길입니다. 따라서 원인 미생물을 정확히 알기 위한 검체 채취는 항생제 선택에 필수적인 과정입니다. 중요한 것은 가능한 항생제 투여를 시작하기 전에 검체를 얻는 것이 중요합니다. 이미 항생제를 사용한 후에 검체를 채취한 경우에는 원인균이 잘 배양되지 않으므로 나중에 초기 항생제에 효과가 없는 경우 항생제 변경에 어려움을 겪을 수 있습니다. 특히 감염이 의심되는 부위에서 검체를 얻는 것이 중요하며, 발열이 동반되는 경우 동시에 혈액 배양을 해야 합니다. 세균 배양검사를 할 수 없는 경우나 병원체가 확인되지 않아 경험적으로 항생제를 선택해야 하는 경우에도 아무 항생제나 사용할 것이 아니라, 임상적·역학적 상황을 고려하여 가능성이 가장 높은 병원균을 추정하여 효과적인 항생제를 선택해야 합니다.

3. 가능한 항생제 중 가장 적절한 것은 무엇인가?

세균 배양검사에서 병원체가 분리되면 이를 이용하여 직접 항생제에 대한 감수성 검사를 할 수 있으므로 감수성이 있는 항생제 중에서 선택을 할 수 있습니다. 비슷한 감수성을 보이는 항생제 중에서도 항생제의 약동학적 특성, 작용기전, 항균 범위, 약물 알레르기 유무, 가능한 부작용 등을 고려하여 선택해야 하며, 감염질환의 중증도나 감염부위 등의 숙주 요인도 고려해서 선택을 해야 합니다. 또한 사용할 항생제의 비용 측면도 고려해야 하는데, 약물 자체의 비용도 중요하지만 투여 용량, 투여 간격, 부작용, 약물 농도측정 등에 요구되는 비용도 고려해야 합니다.

4. 항생제를 병용해야 하는가?

숙주 방어기전에 이상이 없는 환자의 감염증을 치료하는 데는 가장 적절한 한 가지 항생제를 사용하여 치료하는 것이 원칙입니다. 항생제를 많이 사용할수록 환자의 치료에 도움이 될 것이라는 막연한 믿음으로 습관적으로 2-3가지 항생제를 동시에 사용하는 경우가 흔하지만, 실제로는 과도한 항생제 병용이 환자에게 해를 주는 경우가 더 많습니다.
항생제 병용의 단점으로는 정상 상재균에 영향을 주어 중복감염이 발생할 수 있고, 여러 항생제에 내성발현과 부작용이 증가할 수 있으며, 비용의 증가, 심지어는 길항작용에 의해 항균효과가 더 감소하는 경우도 발생할 수 있습니다. 특히 원인균이 밝혀지고, 감수성이 있는 단일 항생제가 있다면 더더욱 항생제를 병용하여 사용할 필요가 없습니다.
하지만 불가피하게 두 가지 이상의 항생제를 병용하여야 할 경우도 있습니다. 항생제 병용요법이 필요한 경우는 다음과 같습니다.

1) 내성 출현의 방지

세균은 다양한 돌연변이를 일으켜 항생제에 내성을 획득하게 되고, 특히 항생제의 국소 농도가 낮으면 내성균만 선택적으로 자라게 되어 치료에 실패하게 될 뿐만 아니라 치료를 더 어렵게 만들 수 있습니다. 이때 작용기전이 다른 항생제를 동시에 사용하게 되면 이러한 내성균의 발현과 선택적 내성균의 성장을 억제할 수 있습니다. 결핵과 에이즈의 경우가 대표적인 예로, 3-4가지 약제를 동시에 투여해야 내성균 출현을 억제하며 치료 효과를 높일 수 있습니다.

2) 여러 균주에 의한 혼합감염

복강 내 감염이나 골반 감염처럼 여러 세균의 혼합감염이 흔한 경우에는 두 가지 이상 항생제의 병용 투여가 필요할 수 있습니다. 그러나 최근에는 광범위 항생제의 등장으로 한 가지 항생제만으로도 필요한 항균 영역을 확보하게 되었고, 단일 약제로도 치료가 가능할 수 있습니다.

3) 중증감염의 초기치료

면역기능이 저하된 환자에게는 감염 초기에 적극적인 항생제 치료가 필요합니다. 이때 초기에는 아직 원인균이 규명되지 않은 상태이기 때문에 병원체가 확인될 때까지 효과적인 항균 범위 확보를 위해 병용요법이 필요합니다. 패혈성 쇼크의 초기 경험적 치료에서도 이러한 원칙이 적용될 수 있습니다. 동시에 이것은 가장 큰 항생제 오남용의 원인이 되기도 하므로 배양 결과가 나올 때까지 잠정적으로 적용되는 원칙임을 명심하여야 합니다.

4) 상승작용이 있는 항생제

내성이 있는 세균 감염증의 치료에 항생제 병용에 의한 상승적 살균작용을 이용하는 것은 매력적인 치료방법이라고 할 수 있습니다. 상승작용이란 두 가지 항생제를 병용하여 투여할 경우 각각의 항생제의 효과를 합한 것보다 훨씬 효과가 좋은 경우를 말합니다. 즉, 전혀 효과가 없는 A라는 약제와 약간의 효과가 있는 B라는 약제를 병용으로(A+B) 투여하였을 때 훨씬 강력한 항균효과를 보이는 경우를 상승작용이라고 합니다. 시험관 내에서 이런 상승작용을 보이는 항생제 조합은 많지만, 실제 임상적으로 증명된 경우는 많지 않습니다. 상승작용과 반대 현상을 보이는 경우를 길항작용이라고 합니다. 즉, 효과가 좋은 D라는 약제를 효과가 없는 C라는 약제와 병용하여(C+D) 투여하는 경우 오히려 D라는 약제 단독으로 사용한 경우보다 효과가 감소하게 됩니다. 따라서 약제를 잘못 병합하는 경우 오히려 낭패를 볼 수 있으니 주의해야 합니다.

5. 항생제를 투여하기 전에 고려해야 할 환자의 상태는?

동일한 세균이고 동일한 항생제 감수성 양상을 보이는 경우에도 환자의 상태에 따라 선택하는 약제가 달라질 수 있으므로 반드시 환자 상태에 대한 고려를 해야 합니다.
고려해야 할 환자 요인으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

1) 항생제의 사용력

환자에게 항생제를 사용하기 전에 과거 항생제 사용력을 확인하는 것은 매우 중요합니다. 과거에 항생제에 대한 부작용이나 알레르기가 있었던 경우에는 가능한 동일한 약제의 사용을 피해야 하며, 경험적으로 사용했던 항생제에 효과가 없었다면 다른 약제로 변경을 해야 하므로 사용했던 항생제의 종류를 아는 것은 매우 중요합니다. 따라서 병원을 옮겨야 하는 경우에도 사용했던 항생제의 이름을 적어가는 것이 좋습니다.

2) 환자의 연령

나이에 따른 위 산도의 변화로 경구 항생제의 흡수가 영향을 받게 됩니다. 미숙아나 1년 이내의 어린이는 신기능이 아직도 미숙하므로 항생제의 용량을 조절해야 합니다. 또한 나이가 들면서 신기능이 점차 감소되므로 노인에서 신장으로 배설되는 약제를 사용하는 경우에는 반드시 용량 조절을 고려해야 부작용을 줄일 수 있습니다. 설파계 항생제는 신생아에게 사용하면 핵황달을 초래할 수 있으며, 테트라사이클린 제제는 뼈나 치아에 친화력이 커서 발육기에는 치아의 형성부전이나 착색을 유발할 수 있으므로 8세 미만에서는 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 퀴놀론계 항생제는 어린 동물에서 연골 손상이 생길 수 있으므로 소아에게는 아직 권장되지 않습니다. 이와 같이 연령에 따른 특징적인 부작용과 금기 약제의 목록을 알고 있어야 약제로 인한 부작용을 피할 수 있습니다.

3) 유전 혹은 대사 이상

약물대사에 관련된 유전적 이상에 따라 항생제 선택과 사용이 영향을 받을 수 있습니다. 같은 약이라도 동양인과 서양인에서 나타나는 부작용의 종류가 다를 수 있으며, 특정 유전적 결함이 있는 사람은 특정 항생제에 대해 심각한 부작용을 나타낼 수 있습니다. 또한 당뇨병 환자에게 근육주사를 하는 경우 항균제의 흡수가 잘 되지 않아 치료 효과가 떨어질 수 있습니다.

4) 임신

임신과 수유 역시 항생제 선택시 반드시 고려해야 할 사항입니다. 대부분의 약물이 태반을 통과하기 때문에 태아에 영향을 미칠 수 있고, 또 많은 약제의, 태아에 대한 안전성에 관한 인체 자료가 충분하지 않습니다. 따라서 일반적으로 과거부터 오래 사용되어 왔던 약제로서 사람에서의 안전성이 알려진 약제를 선택하는 것이 현명한 방법입니다. 예를 들어, 페니실린은 비교적 안전하다는 것이 경험적으로 입증된 대표적인 항생제입니다. 테트라사이클린 약제는 임신 중에 사용하면 태아의 치아와 뼈의 발육을 저해할 뿐 아니라 임산부에서 지방간을 유발할 수 있으므로 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 아미노글리코사이드계 항생제는 특히 임신 제 2기에 태아의 8번 뇌신경 손상을 일으킬 수 있으므로 불가피한 경우를 제외하고는 사용하지 않는 것이 좋습니다.

5) 신기능 및 간기능 장애

신장을 통하여 배설되는 약물은 신기능이 저하되면 체내에 축적되어 혈중농도가 상승하고 독성을 나타낼 위험이 커지게 됩니다. 따라서 주로 신장으로 배설되는 약제의 종류에 대해 알고 있어야 하며, 환자의 신장 기능에 따라 적절히 용량을 조절하여 사용해야 합니다. 신장 기능이 저하된 환자에게는 아예 사용 금기인 약제도 있으므로 반드시 전문가의 처방 하에 약제를 사용해야 합니다.
신장 기능은 몇 가지 지표를 통하여 정량화할 수 있는 반면, 간기능의 정도를 정량화하는 것은 쉽지 않습니다. 따라서 간기능에 따른 항생제의 용량 조절에 대한 원칙은 제대로 제시되지 못하고 있습니다. 다만 간에서 대사되고 배설되는 항생제를 간기능이 나쁜 환자에게 사용하는 경우 부작용에 대해 각별한 주의를 요합니다.

6) 감염부위

환자측 인자 중에서 가장 중요한 것은 감염부위입니다. 감염부위에 따라 항생제의 종류는 물론 투여경로 및 투여용량 등도 결정됩니다. 일반적으로 대부분의 감염증은 혈관 내부가 아닌 신체의 어떤 특정 부위에서 생기며, 따라서 그 감염 부위에서의 항생제 농도에 따라 치료효과가 결정됩니다. 따라서 항생제 종류에 따라 인체의 어느 부위로 잘 침투할 수 있는지의 특성들을 미리 알고 있어야 적절한 항생제를 선택할 수 있습니다. 예를 들어 성인 급성 세균성 뇌수막염의 경우, 폐렴을 일으키는 세균과 동일한 폐렴알균이 가장 흔한 원인균 임에도 불구하고, 폐렴과 뇌수막염에서의 항생제 선택 및 용법, 용량은 전혀 다릅니다.

심장 판막이나 뼈, 관절, 괴사조직 등에도 항생제의 침투가 잘 되지 않으므로 고용량의 항생제를 장기간 투여해야 치료 효과를 볼 수 있습니다. 항생제의 배설 경로에 따라서도 항생제 선택이 달라질 수 있는데, 예를 들어 간-담도를 통하여 배설되는 항생제는 담즙 내에서 높은 농도로 농축되므로 담관염 등의 치료에 유용하게 사용할 수 있으며, 신장으로 배설되는 항생제의 경우에는 요로감염의 치료에서 훨씬 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.

감염부위에 피고름 등이 고여 있는 경우에는 여러 가지 국소 요인에 의해 항생제가 제 기능을 발휘하지 못하기 때문에, 가능하면 외과적으로 피고름을 뽑아내고 항생제를 사용해야 효과적인 치료를 할 수 있습니다. 또한 인공 관절이나 척추 고정을 위한 금속성 이물질이 삽입되어 있는 경우 이들 인공 삽입물 주변의 감염을 완치시키기 위해서는 이물질을 제거하는 것이 필요합니다. 이물질은 국소 방어기전을 방해하고, 세균이 잘 달라붙도록 도와주며, 면역세포의 탐식작용과 항생제의 침투를 방해하기 때문입니다.

6. 가장 좋은 투여 방법과 용량은?

가장 적절한 투여 방법을 결정하는 것은 약리학적 이론(약동학/약력학)에 기초하여야 합니다. 약동학은 투여한 항생제의 흡수-분포-대사-배설의 결과 얻게 되는 혈중농도가 시간이 지남에 따라서 어떻게 변하고, 조직과 체액에 나타나는 항생제의 농도는 시간에 따라서 어떻게 변하는가를 연구하는 학문입니다. 그리고 약력학은 항생제의 농도와 효과의 상관관계를 규명하는 학문입니다. 따라서 이들 약동학/약력학에 기초한 항생제 용법, 용량 결정은 치료효과와 직접적으로 연관된다고 할 수 있습니다.

 

예를 들어 어떤 항생제는 항생제의 농도 자체보다 세균의 성장을 억제시킬 수 있는 최소농도 이상으로 유지되는 시간에 따라 세균에 대한 살균효과가 크게 나타납니다. 이런 종류의 항생제는 하루에 여러 번 나누어 투여하거나 지속적으로 정맥 주입을 하는 것이 좋습니다. 이와 같은 살균 특성을 ‘시간-의존형(time-dependent) 살균효과’라고 합니다. ‘시간-의존형 살균효과’를 보이는 대표적인 항생제가 베타락탐계 항생제입니다. 이와는 달리 최고 농도가 높을수록 살균효과가 큰 항생제도 있습니다. 이런 종류의 항생제는 하루에 투여할 수 있는 용량을 한 번에 투여하여 최고 농도를 높게 유지시켜 주는 것이 효과적입니다. 이와 같은 특성을 ‘농도-의존형(concentration-dependent) 살균효과’라고 하며, 아미노글리코사이드계 항생제가 여기에 속합니다. 즉, 각 항생제의 약력학적 특성에 따라 치료 효과를 높이기 위해 투여하는 방법이 달라지는 것입니다.

7. 배양결과가 나온 후 항생제를 바꿀 것인가?

초기에 경험적으로 항생제를 사용한 경우에는 배양결과 및 항생제 감수성 결과에 따라 적절히 항생제 변경을 할 수 있습니다. 가능한 원인균에 적절하게 항균범위가 좁은 항생제로, 독성이 약한 항생제로, 그리고 같은 효과라면 비용을 고려하여 저렴한 항생제로 변경하는 것이 원칙입니다. 초기에 경험적으로 선택했던 항생제가 감수성 결과 내성으로 확인된 경우에는 무엇보다도 주치의의 임상적 판단에 따라 변경 여부를 결정해야 합니다. 예를 들어, 경험적으로 사용했던 항생제가 임상적으로 분명히 치료효과가 있다고 판단되는 경우에는 나중에 약제 내성으로 확인되더라도 반드시 약제를 변경하지 않을 수도 있습니다.

8. 언제까지 치료할 것인가?

항생제를 언제 사용하기 시작하는지도 중요하지만 항생제를 중단하는 시기를 결정하는 것도 매우 중요한 문제입니다. 항생제를 지나치게 장기간 사용하는 것은 비용, 부작용, 내성 유발 등의 문제가 발생할 수 있고, 너무 짧게 사용하게 되면 재발하거나 충분한 치료효과를 볼 수 없습니다. 보통은 임상적으로 감염의 증상, 징후가 사라진 후 3-5일 정도면 항생제를 중단할 수 있으나, 감염의 종류, 숙주의 면역상태, 원인 미생물의 종류 등에 따라 항생제 사용 기간이 달라질 수 있습니다. 각 질환에 대해 알려진 최소한의 항생제기간은 다음과 같습니다.

 

※ 사용하는 약제의 종류에 따라 치료기간에 차이가 있을 수 있음

 

 

항생제의 대표적인 부작용

항생제의 부작용은 항생제의 계열에 따라 공통적으로 일어나는 부작용도 있지만, 대부분은 개별 약제와 관련되어 있습니다. 같은 계열의 항생제군 내에서도 부작용에 대한 교차반응이 다양하게 나타납니다. 따라서 임상의들은 계열별로 특징적인 부작용도 알고 있어야 하지만, 개별 항생제의 대표적인 부작용들에 대해서도 알고 있어야 합니다. 환자가 과거에 부작용을 경험했던 적이 있는 약제는 가능한 사용하지 않는 것이 좋습니다. 그리고 환자들도 본인들이 중증 부작용을 경험한 경우에는 그 부작용이 어떤 약제에 의한 것인지 정확하게 알고 있을 필요가 있습니다. 여기서는 항생제의 대표적인 부작용의 예를 몇 가지 소개하도록 하겠습니다.

1. 혈액 부작용

혈액학적 부작용은 다양한 항생제들에 의해 흔히 발생하며 빈혈, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 등의 형태로 나타납니다. 그중에서도 백혈구 감소증과 혈소판 감소증이 항생제 치료와 관련하여 가장 흔히 발생하며, 베타락탐계 항생제와 설파계 성분이 가장 흔한 원인으로 알려져 있습니다.
빈혈은 비교적 드물게 발생하는데, 베타 락탐계의 경우 자가면역용혈빈혈을 유발할 수 있으며, 크리메토프림-설파메톡사졸(trimethoprim-sulfamethoxazole)은 엽산 결핍에 의한 거대적혈모구빈혈을 유발할 수 있습니다. 과거에 많이 사용하였던 클로람페니콜(chlorampenicol)은 비가역적인 재생불량성빈혈을 일으킬 수 있는데, 용량과 무관하게 발생하며, 투여 경로에 따라 경구, 직장, 국소 혹은 근육으로 투여 시에 발생하고, 정맥 투여로는 발생하지 않습니다.
혈소판 기능장애를 일으켜 출혈성 부작용을 일으키는 약제도 있습니다.

2. 과민반응

항생제에 의한 과민성 부작용으로 약열(약에 의한 발열), 약물 발진, 아나필락시스, 스티븐스존슨 증후군, 약물 유도성 전신홍반루푸스, 광독성 반응 등이 있습니다.
약열은 항생제의 가장 흔한 과민성 부작용으로, 입원환자 발열의 약 10-15%가 약열로 보고된 바 있습니다. 약열은 어떤 항생제에 의해서도 유발될 수 있으나, 항생제 이외의 약물에 의해서도 많이 유발되므로 약열을 일으킨 원인 약제를 찾기는 쉽지 않습니다. 감염증의 증상은 호전되고 있는데 특별한 원인 없이 다시 열이 나는 경우에는 약열이 아닌지 반드시 고려해야 합니다. 대개는 원인 약제를 끊은 후 72시간 이내에 정상 체온으로 회복됩니다.
약물 발진은 약열을 유발하는 거의 모든 약에 의해 발생할 수 있습니다. 국소적으로 가볍게 나타날 수도 있으나 전신성으로 심하게 나타날 수도 있습니다.

 

피부 소견은 반구진 발진에서 표피가 벗겨지는 스티븐스존슨증후군까지 다양하게 나타날 수 있고, 출혈반 양상을 나타낼 수 있으며, 거의 모든 경우 임상경과에 따라 소양증이 동반됩니다. 반코마이신을 빨리 주입하는 경우 히스타민 매개반응으로 안면부위가 붉게 달아오르는 레드맨증후군을 보일 수 있습니다.
아나필락시스는 베타락탐계 항생제에서 가장 빈번하게 나타나는데, 흔히 페니실린 쇼크가 여기에 해당됩니다. 약물 투여 전에 피부반응 검사로 선별검사를 시행하지만 페니실린 외에는 예측하기 어렵고, 페니실린의 경우도 100% 예측하지는 못합니다.

3. 신경계 부작용

항생제는 다양한 신경학적 부작용을 일으킬 수 있으며, 심각한 부작용에는 뇌염, 발작, 신경근육 차단, 근육 강직, 이(耳)독성, 실명 등이 있습니다. 신경근육 차단은 아미노글리코사이드계열 항생제를 폐에 분무형태나 복강 세척과 같이 다량이 흡수되는 경우에 발생할 수 있으며, 이런 경우 일시적인 호흡정지를 유발할 수 있습니다. 이독성은 아미노글리코사이드나 에리트로마이신을 비경구적으로 투여할 경우 가장 흔하게 발생할 수 있습니다. 이독성은 달팽이관 이상에 의한 청력소실과 전정기관 이상에 의한 어지럼증으로 구분되며, 아미노글리코사이드의 경우 대부분 이 두 가지가 모두 관련됩니다. 달팽이관 독성으로 인한 청력소실은 비가역적이며, 장기간 혈중 아미노글리코사이드 농도가 높게 유지된 경우에 발생합니다. 반면 어지럼증은 대개의 경우 약을 중단한 후 2-3일 이내에 소실됩니다. 항생제와 관련된 실명은 매우 드문 부작용으로, 항결핵제 중 에탐부톨(ethambutol)에 의한 시신경 독성으로 유발될 수 있습니다. 용량을 체중 kg당 25mg 이상의 용량으로 사용할 경우 발생할 수 있으며, 실명으로 이어질 수도 있습니다. 항결핵약을 투여받는 경우 책 혹은 신문을 읽을 때 시력변화를 느낀다면 정밀한 안과 검사를 받아야 합니다.

4. 심장 부작용

심장 전도장애는 항생제에 의해 잘 유발되지는 않으나, 심장 전도장애로 인해 심실성 부정맥 등의 부작용이 나타날 수 있습니다. 퀴놀론 계열 항생제 일부가 심장 전도장애를 일으킬 수 있습니다. 드물게 저혈압을 유발시키는 경우도 있습니다.

5. 위장관 부작용

많은 약물들이 구역, 구토 등 위장관계 부작용을 유발하는데, 항생제도 예외는 아닙니다. 항생제 중에서는 마크로라이드(macrolide)계 항생제의 경구 투여가 가장 어려우며, 심한 경우에는 약물을 중단해야 할 수도 있습니다. 항생제 관련 설사는 다양한 기전으로 유발되는데, 항생제가 대장의 상재균의 변화를 초래하여 독소를 분비하는 세균이 번식하면서 독소에 의한 설사와 장염이 일어나는 경우와, 대장의 상재균의 변화로 탄수화물 발효 장애를 유발하여 장관 내강의 삼투성 농도가 증가하여 설사가 일어나는 경우가 있습니다. 대개 근위부 위장관에서 90% 이상 흡수가 되는 경구용 항생제들은 구역, 구토, 자극성 설사와 관련이 없습니다.

6. 간 부작용

항생제에 의한 간 부작용으로는 약제 유도성 간염, 담즙 분비장애, 간 괴사 등이 있습니다. 경미하고 일과성인 혈청 아미노전이효소의 상승은 매우 다양한 약제에 의해 흔히 발생하며, 약제를 중단하면 수일 내에 회복됩니다. 담즙 분비장애는 항생제 이외의 약물에 의하여 흔히 유발되며, 항생제 중에는 에리트로마이신이 가장 흔한 유발 약제입니다.

7. 신독성 부작용

신(콩팥)독성은 사구체성 혹은 세뇨관성 독성으로 나타나며, 다양한 항생제에 의하여 유발됩니다. 아미노글리코사이드와 반코마이신이 대표적인 신독성 항생제입니다. 아미노글리코사이드에 의한 세뇨관 기능장애는 대개 하루 여러 번 투여하는 요법을 2주 이상 정맥 투여 시 발생합니다. 아미노글리코사이드 사용을 가능한 2주 이내로 줄이고, 1일 1회 투여요법을 하는 경우 신독성 유발은 매우 낮습니다. 반코마이신은 기존의 신부전증, 다른 신독성 유발 약물과의 동시 투여, 고령, 탈수 등의 위험인자가 있을 때 신독성을 잘 유발합니다. 신독성이 유발된 경우 투여를 중단하면 대부분의 경우 신기능은 회복됩니다.

8. 기타 부작용

기타 부작용으로는 정맥염, 관절병증, 힘줄염과 힘줄 파열, 피부 변색 등이 발생할 수 있습니다. 특히 퀴놀론은 어린이의 연골형성을 방해하는 것으로 보고되어 있으므로 소아에게 기본적으로 사용하지 않습니다. 그러나 2-4주 정도의 비교적 단기간 사용으로 연골발생장애나 관절병증을 일으키지는 않습니다.

이와 같이 대부분의 항생제 관련 부작용은 약물을 중단하면 가역적으로 신속히 회복되지만, 아미노글리코사이드의 이독성과 같이 비가역적인 독성도 있으며, 스티븐스존슨증후군과 같이 매우 치명적인 부작용도 발생할 수 있으므로 항생제 사용 기간 동안에는 부작용의 징후에 대해 주의를 기울여야 합니다. 또한 아나필락시스로 인한 쇼크으로 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 과거 부작용의 병력 조사를 소홀히 하지 말아야 합니다.

 

 

자주 하는 질문

1. 주사 항생제가 경구용 항생제보다 효과가 더 좋은가요?

입원을 요하는 중증 감염증이 아니라면 경구용 항생제와 주사 항생제의 효과는 차이가 없습니다. 경우에 따라서 원인균이 다약제 내성 균주로 확인된 경우 효과적인 경구 항생제가 없다면 부득이 입원하여 주사 항생제로 치료해야 하는 경우가 있을 수 있습니다. 그 외에는 ‘항생제 주사 한 방’으로 치료되는 질환은 거의 없기 때문에 ‘주사 한 방’ 맞는 것은 치료 면에서 심적인 위안감 외에는 별다른 의미가 없습니다. 따라서 외래에서 치료가 가능한 정도의 감염질환이라면 적절한 용법과 용량으로, 규칙적으로, 적절한 기간 동안 경구 항생제를 사용하는 것으로 충분히 잘 치료될 수 있습니다. 그러나 불규칙적으로 복용하거나 용법이나 용량이 잘못된 경우에는 오히려 내성을 유도할 수 있으므로 주의해야 합니다.

2. 항생제 투여 후 부작용이 생기면 어떻게 하나요?

대부분의 경우 항생제 투약을 중단하면 2-3일 이내에 부작용은 회복됩니다. 그러나 부작용이 나타나면 바로 주치의와 상의하여 부작용에 대한 처치와 함께 약제 변경 여부 등을 결정해야 합니다. 임의로 투약을 중지하면 원래 치료하고자 했던 감염질환이 악화될 수도 있고, 투약을 지속하다가 부작용이 더욱 악화될 수도 있으므로 가능한 주치의와 상의해서 결정하는 것이 가장 바람직합니다.

3. 항생제는 약국에서 마음대로 살 수 있나요?

항생제는 전문의약품이므로 약국에서 마음대로 구입할 수 없습니다. 반드시 의사의 진료를 받은 후에 필요에 따라 처방이 되어야 구입이 가능합니다.

4. 전에 사용하던 항생제가 남았는데, 같은 증상이면 남은 약을 먹어도 되나요?

과거에 사용하다 남은 항생제를 비슷한 증상이 발생하면 임의로 복용하는 경우가 많이 있습니다. 그러나 항생제는 소화제처럼 한두 번 복용하다 마는 약제가 아닙니다. 적절한 용법, 용량, 기간 등을 고려하지 않고 임의로 사용하게 되면 같은 균이라고 하더라도 항생제에 내성이 생기게 되어 나중에는 더욱 치료하기 어려워질 수 있습니다. 비슷한 증상이 반복되는 것 자체가 제대로 치료가 되지 않아 재발을 하는 경우이거나 항생제 내성이 생겨 잘 치료가 되지 않는 경우일 수 있습니다. 따라서 반드시 전문가의 진료를 통해 감염이 의심되는 부위(예: 소변, 객담, 대변, 혈액 등)에서의 검체 채취를 통해 세균 배양검사 등의 필요한 검사를 시행한 후 항생제를 사용해야 합니다.

 


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