건막염 초기증상 치료

 

개요

건은 촘촘하고 빽빽한 섬유성 조직으로 만들어져 있으면서, 혈관이 잘 발달하여 있지 않습니다. 따라서 그 자체에는 염증세포의 침윤이 잘 발생하지 않습니다.

그러나 건을 둘러싸고 있는 활액막(synovium), 즉 건막(tendon sheath)에는 염증성 세포의 침윤이 비교적 흔하게 발생합니다.

이러한 상태를 건염(tendinitis) 또는 건막염(tenosynovitis)이라고 부를 수 있습니다.
이들 용어는 건막과 건의 염증성 질환을 총망라하는 의미로 사용됩니다.

근육에서 주어지는 힘의 방향을 바꾸거나 힘을 증폭하기 위하여 건이라는 줄은 도르래를 필요로 합니다. 이러한 도르래는 많은 경우, 섬유골성 관 (fibro-osseous tunnel)의 형태를 하고 있습니다.

섬유골성 관의 단면적은 건의 그것보다 약간 커서, 건은 무리 없이 지나가면서 힘과 에너지의 효율을 최대한 발휘할 수 있도록 되어 있습니다.

건막에 염증이 발생하면 부종과 통증 등을 야기하며, 이로 인해 건이 섬유골성 관을 지나가기 힘든 상태가 초래되는데, 이를 건막염이라고 부릅니다.

한편 섬유골성 관이 늘어나면서, 건이 그 원래의 위치에서 이탈하는 경우에도 건막염은 발생할 수 있는데, 이 경우에는 건염보다는 건 탈구 (tendon dislocation) 등 보다 특유한 이름을 붙이는 것이 일반적입니다.

 

연관 검색어

류마치스 관절염, 통풍, 방아쇠 수지

 

 

분류

건막염은 평생 누구나 몇 번씩은 경험할 정도로, 비교적 흔하게 발생합니다. 건막염에는 세균에 의한 것과 비 세균성인 것이 있는데 이 중에서는 원인을 알 수 없는 특발성 건막염이 대부분입니다. 이들은 가벼운 외상에 의해 반흔 조직이 형성되어 발생하거나, 건과 그 가까운 조직에 마찰이 증가하여 나타나는 것으로 추정됩니다.

특발성 건막염은 여러 가지 형태를 띠고 있습니다. 흔한 형태 중 하나는 도르래와 건 사이가 잘 맞지 않아서 발생하는 포착성 건막염 (entrapment tenosynovitis), 또는 협착성 건막염 (stenosing tenosynovitis)입니다.

그 이외에 건이나 근육 부위에 정도가 가벼운 파열이나 퇴행성 변화가 나타난 이후, 이로 인한 증세가 수 개월간 지속될 수도 있습니다. 또한 건과 외부의 물체 또는 건과 내부의 뼈가 반복적으로 마찰되면서 문제를 일으킬 가능성도 있습니다.

기타 우리가 잘 이해할 수 없는 여러 가지 기전(機轉, mechanism메커니즘)에 의해 특발성 건막염이 발생할 수 있습니다.

이러한 문제들은 생존의 문제를 일으키지 않으며 불구상태를 야기하지 않는 가벼운 것이지만 심한 통증을 일으킬 수 있으므로, 환자들에게는 심각한 문제가 될 수 있습니다.

비 세균성 중 원인이 밝혀진 대표적인 것으로는 류마치스 관절염이 있습니다. 실제로 류마치스 관절염 환자의 대부분에서, 그 진행 과정 중 언제인가는 건막에 염증을 일으키며, 이 때 건막의 조직 검사에서는 류마치스성 병리 소견이 발견됩니다.

세균에 의한 건막염은 화농성과 결핵성 감염 등 침범된 균의 종류에 따라 나눌 수 있으며, 이 경우 발생된 고름은 건막 하 공간을 따라 쉽게 퍼져 나갈 수 있습니다.

 

 

 

특발성 건막염

1. 진단

주요 증상은 심한 마찰이 일어나는 부위에 통증을 느끼는 것입니다. 거의 모든 사례에서 마찰이 심한 부위에 압통이 있으며, 간혹 방아쇠 소리와 유사한 마찰음이 관찰될 수 있습니다.

또한 이환(병에 걸림)된 건을 늘여 주는 동작을 하는 긴장도 검사(stress test)를 시행하면, 환자는 깜짝 놀랄 정도로 통증을 호소합니다.

환자의 병력과 특징적 진찰 소견이 관찰되며, 단순 방사선 사진에서 뼈의 이상 소견이 없다면, 대부분은 포착성 건막염이라고 진단할 수 있습니다.

류마토이드 관절염에 의한 건막염이나, 화농성 또는 결핵성 건막염은 조직검사나 균배양 검사 후에 진단이 붙는 경우가 흔합니다.

2. 치료

1) 단순관찰

이미 기술한 바와 같이, 이환된 도르래는 시간이 경과되면서 스스로 늘어나서 증세가 사라질 가능성이 매우 큽니다.

따라서 압통만이 있거나, 염발음(머리카락 부비는 소리)이 심하지 않으면서 환자가 아주 불편하지 않은 경우에는 해당 부위의 통증을 유발하는 활동을 자제하도록 교육한 뒤 관찰만을 시행할 수 있습니다.

이렇게 수 개월 관찰하면, 많은 환자들이 생활에 지장이 없을 정도로 상태의 호전을 보이는 것이 보통입니다.

2) 소염진통제 투여

충분한 손의 휴식을 취할 수 없는 환자의 경우, 비스테로이드성
소염진통제를 투여하여 증상을 완화할 수 있습니다. 하지만, 충분한 손의 휴식이 보다 좋은 치료법입니다.
약물 복용을 하며 손을 사용하는 일이나 운동을 지속한다면, 좋은 치료 결과를 기대하기 힘듭니다. 소화 장애 등으로 약물 복용이 힘든 경우, 소염 진통제 크림을 바르는 것으로 경구투여를 대치할 수도 있습니다.

3) 스테로이드 국소주입

국소 마취제와 함께 스테로이드를 건막 내로 주입하면 단기적인 치료 효과가 좋습니다. 6개월 이상의 장기적인 예후는 저자에 따라 다르나 반 이상에서 좋다고 보고되고 있습니다.
그러나 한 부위에 수차례 반복하여 주사할 경우, 피부의 변색과 위축, 감염 발생, 건 파열 등의 합병증이 발생할 수 있어 주의가 필요합니다.

4) 수술적 치료

스테로이드 주입으로 효과가 만족스럽지 않거나 9-12 개월 이상 장기간 증상이 지속된 경우, 요리사나 테니스 선수 같이 손을 무리하게 쓸 수밖에 없는 경우 등에서는 수술적으로 치료할 수 있습니다.
마취는 일반적으로 국소마취가 사용되나, 환자의 상태에 따라 상완신경총 차단 또는 전 마취를 사용할 수도 있습니다.

5) 수술 합병증

드물기는 하나, 수술 직후의 합병증이 발생할 수 있습니다. 합병증으로는 세균 감염, 수지(손가락) 신경 손상, 복잡성 국소 통증 증후군, 수지 강직, 수지의 굴곡 구축, 건의 활줄 현상(tendon bowstring), 수술 부위 통증 등이 나타날 수 있습니다. 간혹 재발도 보고되고 있습니다.

 

 

 

각 부위별 특발성 건막염

1. 상완이두건의 건막염

상완이두건(biceps brachii)에서 발생하는 건막염의 임상적 의의에 대해서는 논란이 있습니다.
상완이두건의 건막염은 단독으로 거의 발생하지 않는다는 의견에서부터 어깨 통증을 일으키는 가장 흔한 원인이 된다는 의견까지 그 의견이 매우 다양합니다. 하지만 대부분 상완이두건의 건막염은 회전근개(어깨힘줄)질환과 동반하여 나타나므로 단독으로 발생하지 않는다는 의견이 지지를 받고 있습니다.

상완이두건의 건막염은 상완이두건 구 부분의 골극 등의 골 변화에 기인하는 반복적인 외상이나 마모 또는 상완 이두건 자체의 퇴행성 변화 등이 건막염을 유발한다고 생각되며, 대부분 복합적인 원인에 의해서 발생합니다.
래쓰번(Rathbun) 및 맥넙(Macnab) 등의 연구자들에 의하면 상완이두건도 극상근과 같이 임계 구역의 혈액 순환은 떨어져 있으며, 특히 팔을 밖으로 운동할 때에 상완이두건의 관절 내 부분은 상완골두의 압박을 받아 혈액 공급이 줄어드는 현상이 나타난다고 합니다.

직업상 머리 위로 팔을 자주 들어 올리면 상완이두건의 파열, 이완, 이탈 등의 병변이 쉽게 발생한다고 합니다. 상완이두건 구의 형태 등도 상완 이두건의 건막염, 이탈, 파열 등의 발생원인 중의 하나로 여겨집니다.

간혹 상완이두건에 석회가 침착되기도 합니다. 대부분 석회 침착은 상완이두건의 기시부(起始部, 시작되는 곳)에 작은 침착으로 나타나며 드물게 상완이두건 구의 원위(부)에 위치하는 근건 이행부(musculotendinous junction)에 발생하기도 합니다.
상완이두건의 건막염은 대부분 회전근개 질환과 동반하기 때문에 회전근개 질환과 동반하여 증상이 발현되었다고 판단되는 경우에는 회전근개 질환의 치료에 준하여 관절 운동 범위를 회복시키고, 회전근개 및 주관절 주변 근육의 기능을 되찾도록 해야 합니다.

경우에 따라 통증이 심한 경우에는 진통소염제가 도움이 되기도 합니다. 이러한 치료에도 증상의 호전이 없을 경우에는 스테로이드 제제의 국소 주입을 고려해 볼 수도 있습니다.
상완이두건의 건막염은 대부분 비수술적 치료에 증상이 호전되기 때문에 수술까지 필요한 경우는 매우 드뭅니다.
상완이두건에 대한 수술은 상완이두건 재건술, 장두건의 절단(자르거나 베어서 끊음) 및 고정술이 쓰입니다.

2. 방아쇠 수지 및 무지

방아쇠 수지(손가락)란 손가락을 구부리는 굴건에 결절이나 방추상 종창이 생기거나, 중수골(손바닥뼈) 경부의 전방에 있는 A1 도르래라는 구조물이 비후되어 A1 도르래 아래로 건이 힘겹게 통과하기 때문에 발생되는 현상입니다. 손가락을 움직일 때에 건이 병변 부위를 통과하면서 심한 마찰이나 통증이 느껴지다가 어느 순간 갑자기 툭 소리가 나면서 움직임이 쉬워지게 되는 질환으로, 마치 방아쇠를 격발하는 것과 같은 비슷한 현상을 보이기 때문에 이런 이름이 붙여졌습니다.

이 질환은 매우 흔하며, 45세 이상의 성인에게서 주로 발생하고, 무지(엄지손가락) 및 환지(넷째손가락)와 중지(가운뎃손가락)에 많이 발생됩니다. 대개는 특정한 원인을 발견할 수 없으며, 손잡이 자루가 달린 기구나 운전대 등을 장시간 손에 쥐는 직업이나, 골프 등의 운동에 의한 반복적인 손바닥의 마찰에 의해 발생되기도 합니다.

건이 걸렸다가 풀리는 순간에 탄발음(관절에서 나는 뚝, 뚝 하는 소리들)을 느끼거나 들을 수 있으며, 동통(몸이 쑤시고 아픔)이 같이 있는 경우가 많습니다.
이환된 수지의 중수골두(中手骨頭)의 전방에서 도르래의 비후나 건의 증식에 의한 덩어리가 만져지기도 하며, 병소가 있는 부위에서 건이 자연적으로 파열되었다는 보고는 없습니다.
성인에서는 급성으로 발생한 경우 비스테로이드성 소염제를 투여하는 것이 효과가 있을 수 있습니다. 국소마취제와 함께 스테로이드를 건막 내로 주입하면 단기적인 치료효과가 아주 좋으며 약 반수에서는 영구적인 증상 소실을 기대할 수 있습니다.

주사요법으로도 효과가 만족스럽지 못하거나 지속적으로 재발한 경우, 나이가 들면서도 증상의 회복이 안 되는 경우는 수술적인 치료가 권장됩니다.
수술은 중수 수지 관절 근위(부)에 피부 절개를 넣고 A1 도르래를 세로방향으로 절개하여 치료합니다.

 

3. 드퀘르뱅 병(de Quervain’s Disease)

손목의 요측(안쪽)에서 요골경상돌기(radial styloid process)와 신전 지대에 의해 형성되는 골섬유관의 제 1구획을 통과하는 장무지외전건(abductor pollicis longus)과 단무지신건(extensor pollicis brevis)의 협착성 근막염을 말합니다. 이곳의 골 섬유관은 약 1인치의 길이입니다.

30-60세 사이의 여성에서 주로 발생하고 특히 임신 말기나 수유기에 흔합니다.
요골경상돌기 주위의 동통과 압통이 흔한 증상이고, 주변으로 방사통(사방으로 퍼지는 통증)을 호소하기도 합니다.

환자의 엄지손가락을 구부린 후에 수근부(손바닥 아래 볼록한 부분)를 척측(새끼손가락 방향)으로 내전시켜 이환된 건의 긴장을 유발시키면 심한 통증을 호소하게 됩니다.

 

협착의 원인은 대개의 경우 수부나 수근 관절(손목 부위의 관절)을 과도하게 사용하는 반복적 활동에 의해 발생하고, 이차적으로 신전 지대의 섬유화가 진행되어 섬유막이 두꺼워져 발생하는 것으로 되어 있습니다.

또한 사체 연구나 수술 소견에서 확인된 바에 의하면 제 1구획 내에서 장 무지 외전건이 여러 갈래로 분지되거나, 정상적이 아닌 이상 건 부착, 그리고 건과 건 사이에 비정상적인 중격 구조에 의해 두 개의 공간으로 나뉘어져 있는 경우가 흔합니다. 이러한 해부학적 변이들이 이 병의 원인과 관계가 있을 것이라고 추정됩니다.

치료는 환자의 손목과 엄지를 부목으로 고정하여 쉬게 하고, 간헐적으로 풀어서 운동하게 되면 증세가 점점 좋아지는 것을 기대할 수 있습니다.

대부분의 환자는 보존적 요법에 반응하며, 특히 임신과 관계있는 경우에는 분만 후 수개월 이내에 증세가 없어지는 것이 일반적입니다.

수술적 치료는 보존적 요법을 시행하여도 6개월 이상 증상이 지속되는 경우나, 재발한 경우에 시행할 수 있습니다.

수술은 좁아진 건막을 세로로 절개하여 이환된 두 건을 박리(벗겨냄)시키고 염증성 활액막을 제거하는 것입니다.

4. 수지 신전건의 건막염

손목의 후방에 존재하는 어떤 건도 건막염에 이환될 수 있습니다. 대부분의 경우에는 반복적인 과용에 의해 건막이나 건에 가벼운 염증이 발생하는 것으로 생각됩니다.

그러나 류치스 관절염이나 기타 결합조직병(connective tissue disease), 통풍, 종양, 곰팡이나 세균에 의한 감염, 원위 요골부위의 선천성 기형 등에서도 발생할 수 있습니다.

후자들과 같은 원인이 의심이 되면, 이에 대한 확실한 진단을 시행하여야 하며, 일단 확진되면 건막염의 일반적인 치료와 함께 원인에 대한 확고한 치료를 병행하여야 합니다.

반복적인 과용에 의한 것으로 생각되는 경우의 진단은 경하면 해당 구획 부위에 통증과 압통만이 발견될 수 있습니다.

더 심하여 활액의 양이 증가하거나 활액막이 증식되면, 신전 지대의 원위(부)에 종창이 발생하기도 합니다. 좀 더 심한 경우에는 활액막성 육아 조직이 건으로 침투되고, 아주 심하면 건의 자발적 파열이 발생할 수도 있습니다.

압통이나 활액의 증가만이 있는 경우에는 비스테로이드성 진통소염제를 투여하면서 필요하면 제거용 부목을 사용하여 손목을 간헐적으로 고정하거나, 냉찜질을 시행하면 효과적으로 치료되는 것이 보통입니다.

이렇게 해도 좋아지지 않는 환자에게는 스테로이드를 국소주사해 볼 수 있습니다.

보존적 치료를 시행하여도 종창이 소실되지 않는 심한 경우, 그리고 증세가 6-9개월 이상 지속되는 경우에는 건의 활액막을 제거하거나 건의 주행을 바꿔주는 수술을 시행하는 것이 타당하다고 생각합니다.

5. 장무지신전건의 건막염

장무지신전건은 손목의 후방에서 리스터 결절(lister's tubercle)의 내측에 있는 제 3 후방 구획을 지나고 있는데 이 부위에서 건의 파열이 간혹 발견됩니다.
건의 파열은 콜레스 골절(손목관절 골절)의 후유증, 류마토이드성 반흔 조직의 침윤, 드럼 치는 소년 마비(drummer boy palsy)와 같이 건을 과용하여 지속적인 마찰이 되면서 약화된 경우 등에서 발생하는 것으로 생각됩니다.

일단 건이 파열되면, 이를 수술적으로 복원 또는 재건하여야 하는데, 수술의 결과가 일률적으로 믿을만하지는 못합니다. 따라서 제 3구획에 발생한 건막염은 조기에 치유되어야 합니다.

치료는 드 꿰르벵 병에 준하여 시행될 수 있는데, 건의 파열을 방지하기 위해서 조기 수술적 치료를 시행하는 것이 바람직합니다. 수술은 3-4개월 이내에 증세가 호전되지 않거나, 건의 활액막 증식이 확인되면 시행하는 것이 바람직합니다.

6. 척 수근 신근의 건염

손목의 후방에서 신전건의 제 6구획에 건막이 자극받는 경우는 드물지 않습니다. 정상적으로 척 수근 신근(extensor carpi ulnaris, 자쪽손목폄근)은 전완(아래팔)부를 완전히 회내전하면 척골 두(ulnar head)의 후방 척측에 위치하며, 완전히 회외전하면 척골 두의 전방 척측에 위치하게 됩니다.

신전 지대는 두 부분으로 구성되어 있는데, 표재부 또는 건상 지대는 척골 두의 후방에서 시작하여, 손목 전방의 심부 근막으로 이행되는 부분입니다.

심부는 구속부 또는 건하 지대라고도 불리우며, 척골 두의 후방에서 표재부와 같이 시작하여 척골 두의 척측에 붙는 부위입니다.

이 건염은 만성인 경우가 많으며, 흔히 건의 전방 아탈구와 동반되어 발생합니다.
손상기전으로는 손목을 척측 변위시킨 상태에서 심하게 회전 시키면, 신전 지대중 건의 전방에서 원위(부) 척골의 척측에 붙는 심부 지대가 파열되어, 아탈구를 유발한다는 주장이 있습니다.

증세로는 손목의 척골부에 통증이 있을 수 있으며, 임상 검사 상 제 6구획에 한정된 표재성 압통이 있습니다. 통증은 손목을 심하게 회내전할 때 건이 아탈구 되고 요측 변위를 시키면서 건이 긴장되어 심해질 수 있습니다.

급성기에는 손목을 약간 신전시키고, 전완부를 회내전 시킨 위치에서 약 3주간 석고 붕대를 착용시키면 치료될 수 있습니다.

만성기에는 상술한 위치에서 제거용 부목을 착용시키고, 비스테로이드성 진통소염제나 스테로이드를 국소주사하여 치료할 수 있습니다.

장기간의 보존적 요법으로 치료되지 않는 경우에는 수술적 치료를 시행할 수 있습니다.

 

 

 

감염성 건막염

건막 내에 발생하는 감염은, 감염성 건막염, 화농성 건막염 또는 화농성 건과 활액막염이라 부를 수 있는데, 만약 이를 조기에 발견하여 적절히 치료하지 않으면 손의 불구를 초래하는 일이 매우 흔하게 발생합니다.

그 이유는 건막 내의 감염이 건의 유착을 초래하여 건이 미끄러지지 못하게 됨으로써, 심한 관절운동 소실이 유발되기 때문입니다.

또한 건으로 가는 혈류장애가 초래되어 건이 괴사되면서 파열되거나 유착되게 할 가능성도 생각할 수 있습니다. 그리하여 만약 수지 굴곡건이 유착되면 수지의 굴곡 구축이 발생하게 되며, 만약 파열되면 신전 구축이 발생하게 되는 것입니다.

실지로 임상에서는 과거 건막 감염으로 인한 수지의 극심한 굴곡 구축으로, 불구가 초래되는 경우를 드물지 않게 접하게 됩니다.

손에서 건막은 건이 도르래를 통과하는 부위에 발달해 있으며, 그렇지 않은 부위에는 존재하지 않습니다.

도르래는 굴곡 건에서 잘 발달되어 있으므로, 화농성 건막염의 대부분은 이곳에 발생합니다. 그러나 수근 관절의 후방에서 신전 건막 내에 감염이 발생하는 경우도 간혹 있습니다.

수지 굴곡건을 둘러싸는 활액막 중 제 2-4 손가락의 것은 원위(부) 지절(손가락의 제일 끝마디)에서 중수골두까지 있고, 수근관(손목터널) 속에도 있으나 이 두 부분 사이에는 없습니다.

그러나 소지 굴건(구부리는 힘줄)의 활액막은 그 원위(부) 지골간 관절에서 수근 관절까지 연결되어 있어, 이를 척측 점액낭이라 부릅니다.

장무지 굴건의 활액막도 수근관에서 지간 관절(interphalangeal joint)까지 연결되어 있는데, 이를 요측 점액낭이라 부릅니다.

이 두 점액낭은 수근관 속에서도 서로 연결되지 않는 것이 보통이나, 정상적으로 연결이 되어 있는 경우도 있고, 화농성 감염이 발생한 경우에 두 점액낭 사이를 막고 있는 막이 터지면서 서로 연결되는 경우도 드물지 않습니다.

따라서 무지나 소지 끝의 전방에 발생한 감염은 손목의 전방에까지 쉽게 퍼질 수 있습니다. 그리고 엄지의 것은 소지 끝의 전방, 그리고 소지의 것은 모지(엄지)로 파급되는 경우도 드물지 않습니다.

일단 수근관 속에 고인 고름이 근위(부)로 터져 나간다면, 파로나 공간의 감염이 유발될 수도 있습니다. 그러나 제 2-4 손가락 굴건의 활액막에 발생한 농은, 손목으로 퍼져 나갈 수 없으며, 농이 많이 축적된 경우에는 심층 수장 공간으로 터져 들어갈 수 있게 됩니다.

수부의 건에 발생하는 세균성 활액막염도 급성과 만성으로 나눌 수 있습니다. 전자는 급성 화농성 건막염이라 부를 수 있으며, 화농성 세균에 의한 것입니다. 후자는 결핵균 특히 비전형적 결핵균이나 진균 등에 의한 감염을 말합니다.

1. 급성 감염성 건막염

건막 내에 발생한 농을 그냥 놔두면, 건의 활주 기전이 파괴되면서, 건과 인접 조직의 유착이 급성하게 진행하여, 건의 운동 기능이 심하게 소실됩니다. 이런 증상을 급성 화농성 건막염이라 부릅니다.

이러한 원인은 건막 내부가 길게 연결되어 있으면서 좋은 배양액이 되는 활액으로 차 있어, 감염이 짧은 시간에 건 전장에 걸쳐 파급될 수 있기 때문입니다. 염증으로 건막 내의 압력이 상승하면, 이차로 건 실질의 혈류 장애가 발생하고, 활액의 확산 작용도 저해되기 때문에, 건의 괴사기 일어나기 쉽습니다.

따라서 과거에는 감염 후 건이 유착되거나 파열되어 심한 구축과 강직이 발생되는 일이 흔하였습니다. 그러나 항생제를 적절히 사용하게 되면서 급성 화농성 건막염의 예후는 상당히 좋아진 편입니다.

손의 급성 화농성 감염은, 대개 관통상에 의해 유발되나, 혈행성으로 오는 경우도 있습니다. 가장 흔한 원인균은 황색 포도상 구균으로 알려져 있으며, 제 2-4 손가락에 주로 발생하는 것으로 보고되어 있습니다.

이 질환의 전형적인 증상은 네 가지로, Kanavel의 네 주요 징후라고 부릅니다. 이들은 이환된 수지의 굴곡건 주위의 극심한 압통, 굴곡된 수지 위치, 손가락 전체의 종창, 그리고 수동적 신전 시 심한 동통입니다.

그런데 질병의 아주 초기에는 신전 시 심한 동통만이 양성일 수도 있습니다. 감별 진단으로는 석회 침착에 의한 급성 건막염, 급성 통풍성 건막염, 연조직염(cellutitis) 및 수지골의 골수염 등이 있습니다. 치료는 건막 내 감염이 의심되는 즉시 시작되어야 합니다.

만약 발병 48시간 이내에 적절한 항생제가 투여되면, 보존적 치료로 감염이 없어질 수 있으며, 수지의 기능도 정상으로 유지시킬 수 있습니다. 이 때 항생제의 투여와 더불어 압축 드레싱, 수지 거상 및 부목 고정과 같은 보존적 방법이 도움이 될 수도 있습니다.

비수술적 치료에 잘 반응하지 않는 경우, 그리고 발병 48시간 이상 경과된 경우에는 수지의 전방이나 측방 접근에 의해 배농이 가능합니다. 그러나 엄지나 소지의 감염이 손목까지 퍼진 경우에는 손목의 전방에서도 농을 빼내야 할 것입니다.

 

2. 만성 감염성 건염

이 부류의 질환은 만성 화농성 건막염이라 부를 수 있을지 모르나, 농이 많이 고이지는 않으므로 화농성이란 말이 흔히 사용되지는 않습니다.

이 부류에 속하는 질환으로는 결핵성 건막염, 진균성 건막염등이 있습니다.

이 중 결핵성 건막염이 흔히 발견되며, 진균에 의한 건막염의 발생 빈도는 흔하지 않습니다. 하지만 건막염이 심한 경우에는 진균 배양도 병행해야 합니다.

기타 거시적으로 활동성 육아 조직이 분명하게 있으면서 세균이 배양되지 않고, 병리 소견도 결핵이나 진균 또는 류마치스
관절염이 아닌 한 개의 관절에만 국한된 비특이성 만성 건막염이 흔히 관찰됩니다.

이러한 질환은 만성화한 급성 화농성 관절염이 최근 투여된 항생제에 의해 개선된 상태이거나, 또는 어떤 종류의 바이러스성 질환일 가능성이 있습니다.

이러한 질환의 대부분에서는 충분한 활액막 제거술을 시행하고, 광범위 항생제를 2-3주 투여하면 질병의 진행을 막을 수 있습니다.

1) 결핵성 건막염

결핵은 건막이나 관절의 활액막에서 발생합니다. 손이나 발에서는 마이코박테리움 (mycobacterium tuberculosis)에 의한 감염보다는 비정형 마이코박테리아에 의한 감염이 흔하다고 하며, 그 중에서도 엠 마리눔(M. marinum)이 가장 흔한 원인균으로 알려져 있습니다.

그 외에도 엠 칸사시(M. kansasii), 엠 아비움(M. avium), 엠 보비스(M. bovis), 엠 인트라셀룰레어(M. intracellulare) 등이 결핵성 결막염을 일으키는 원인이 되고 있습니다.

엠 마리눔(M. marinum)의 경우, 바다나 호수 또는 물고기를 키우는 수조에서 수부 손상을 받은 뒤에 나타나는 경우가 많다고 합니다. 특히 수영장이나 수조에서 손상이 있는 뒤에 발생하는 경우를 수영장 육아종(swimming pool granuloma)이라고 부르기도 합니다.

수부 결핵은 혈행성으로(피의 흐름에 따라) 발생할 수도 있습니다. 그러나 다른 곳에서는 병소를 발견할 수 없는 경우가 대부분이고, 많은 경우에서 그 부위에 직접적인 외상이나 주사를 맞은 병력을 가지고 있기 때문에 대개 상처를 통해 외부에서 직접 감염된다고 생각하고 있습니다.

따라서 침을 놓거나 뜸을 뜨거나 또는 국소주사를 놓을 때, 무균적 처치를 하는 것이 무엇보다 중요합니다.

기타 부신 피질 호르몬 제제를 장기간 사용하거나, 항암제 및 면역억제제를 사용하는 등 면역이 떨어진 환자에게서 나타나는 경우도 있습니다.

통증이나 종창 등의 증상은 미미한 경우가 많으나, 질병이 진행하여 건이나 관절면이 손상되면 통증이 증가하게 되며 종창도 심해질 수 있습니다.

건막에서 시작된 결핵은 일차적으로 건을 파괴시킬 수 있으며, 다음으로 인접 관절이나 뼈로 퍼져 나가기도 하고, 오래 진행되면 배농성 누공을 형성하기도 합니다. 건막에 발생한 결핵이 빨리 진행하지 않는 경우에 있어서는, 그 이환 부위에 따라 수근관 증후군이나 방아쇠 수지 등의 증세를 유발할 수 있습니다.

진단은 적절한 배양에 의해 결핵균에 의한 감염이 확인되어야 하며, 균의 종류를 감별하는 것이 필요합니다.

세균 배양에는 최소한 6주 이상이 소요되며, 로벤스타인(Lowenstein-Jensen) 배지 에서 섭씨 30-32도로 배양할 수 있습니다.

그러나 많은 경우에서는 균 배양이 잘 되지 않으며, 단지 생검이나 중합효소연쇄반응 검사법(PCR)에 의해 결핵인 것을 추정하는 수밖에 없는 경우가 대부분입니다.

즉, 조직 검사에서 항산균(acid-fast bacilli)이 관찰되거나, 결핵의 특징적 소견이 발견되면, 결핵이라고 진단해도 무리가 없을 것입니다.

또한 만성 염증의 소견이 나타나면서 중합효소연쇄반응 검사법(PCR)이 양성인 경우에도 결핵이라고 간주할 수밖에 없습니다.

결핵성 활액막염의 치료는 항결핵 화학요법을 장기간 시행하여야 하며, 조기에 수술적 치료를 시행하는 것이 바람직합니다.

결핵으로 확진되면 항결핵 화학 요법을 해야 하는데, 보통 18-24개월간 복용하는 것이 가장 바람직합니다. 요즘은 항결핵제에 내성을 가진 균들이 속속 보고되고 있어, 약 복용 시 내과 감염 전문의와 상의하여 약제를 선택하는 것이 바람직합니다.

수술은 치료 뿐 아니라 진단을 위해서도 시행되기도 하는 것입니다. 병변이 대부분 활액막에 있으므로, 가능한 철저한 활막 제거술을 시행하는 것이 좋습니다. 이러한 수술은 그 기법이 비교적 간단하면서 균의 수를 줄일 수 있고, 건의 파열을 방지하거나 관절의 파괴를 최소화할 수 있는 이중 효과를 가지고 있습니다.

2) 진균성 건막염

백선에 의한 무좀은 발이나 발톱에서는 흔하나, 손에서는 그리 흔하지 않습니다. 그러나 영양이나 손의 청결 상태가 불량한 경우, 직업적으로 장기간 물에 손을 집어넣는 경우, 그리고 면역 약화가 발생한 경우 등에서는 손에 진균 감염이 흔히 발생합니다.

분아 진균증(blastomycosis)과 콕시디오이드 진균증(coccidioidomycosis)은 건막염을 일으킬 수 있으며, 이러한 감염 시에는 철저한 변연 절제술을 시행한 다음, 항진균제를 철저히 투여하여야 합니다.

 

 

 

류마토이드 건막염

류마치스 관절염은 비세균성 및 비종양성 만성 염증이 전신적 그리고 대칭적으로 발생하는 매우 흔한 질환으로 그 원인은 아직 확실하게 밝혀져 있지 않습니다.

주로 관절막이나 건의 활액막에 발생하여 특이한 염증을 일으킨 활막이 증식하고, 이는 나중에 섬유화되어 판누스(pannus)를 형성하는 것입니다.

그러나 이러한 것이 활막에만 국한되어 있는 것은 아니고, 장기나 뇌 그리고 혈관 등에도 발생할 수 있습니다.

병변이 진행되면 조직들이 약화되어 파괴 또는 파열될 수 있습니다. 그리하여 관절 기능이 변화되거나 소실되고 근육과 건의 조화가 깨지게 되면 심한 경우에는 변형과 심각한 기능 저하가 야기될 수도 있습니다.

질환의 심각한 정도는 여러 관절에 급성 관절염이 짧은 기간 동안 발생하였다가 관절에 큰 손상을 일으키지 않고 소실되는 가벼운 것부터, 몇 개월이나 몇 년에 걸쳐 여러 관절을 파괴하면서 속수무책으로 진행하는 경우까지 매우 다양합니다.

비교적 심한 경우에는 관절통이나 종창의 악화와 향상이 반복되며, 방치하면 결국 관절이 파괴되거나 건이 파열되어 변형과 불구를 초래하게 됩니다.

근육과 건 중 굴곡건과 신전 건의 이환 빈도는 거의 비슷합니다. 굴곡 건이 이환되면 수근관 증후군이나 방아쇠 수지 등이 주요 증세로 나타나며, 심한 종창이나 건 파열은 손목의 후방에서 흔히 발견됩니다. 건이 도르래 밑을 지나는 부위에서는 협착성 건막염이나 신경 압축 증후군들이 야기되기도 합니다.

가장 심한 경우에는 근육이나 건이 파열되면서 파열된 건에 의해 시행되던 기능이 완전히 소실될 수 있습니다. 손에서는 3,4,5 수지를 펴는 총수지 신근, 그리고 엄지를 펴는 장무지신근의 파열이 가장 흔합니다.

류마치스 관절염에서 건에 발생하는 문제점은 건막염이 발생하면서 활액막이 상당히 많이 증식할 수 있다는 사실과 건막염이 심해지면 판누스에 의해 침범된 건이 약화되어 스스로 파열될 수 있다는 것입니다.

 

1. 건막염의 발생

건을 둘러싸는 활액막이 비정상적으로 증식하면 이 부위는 부어오르면서 통증이 유발됩니다. 이때 건의 활주가 방해를 받을 수도 있고, 또한 건을 약화시켜 건의 자발적 파열을 야기하는 일이 흔합니다.

건막염이 발생한 초기에는 활액막의 증식은 심하지 않으면서 건 주위에 활액이 증가하게 됩니다. 이러한 경우는 내과적 치료를 시행하여 활액막의 염증을 줄여주면 생산되는 활액의 양도 줄일 수 있습니다.

그러나 건막의 증식이 확실하여 고체 종괴를 형성한 경우에는 조직에 건막제거술을 시행하는 것이 바람직합니다. 이러한 예방적 수술을 받은 환자의 50%-70%에서 이미 증식성 건막에 의해 건이 침범되었음이 보고된 바 있습니다.

건막 제거술 이후에는 가능하면 조기에, 즉 수술 후 1-2일 이내에 능동적 또는 수동적인 운동을 시행하여 건이 주위 조직과 유착되는 것을 막아야 합니다.

건막염을 장기간 방치하여 말기에 이르면 활액막의 증식은 심하며, 건은 판누스에 의해 침범되고 약화되어 파열될 수 있습니다. 이러한 경우에는 건막 절제술을 시행하고 만약 파열된 건의 기능이 반드시 필요한 것이라면 그에 대한 건 이전술을 시행하여 재건하여야 합니다. 류마치스 건막염은 주로 손목의 후방, 손목의 전방, 그리고 수지의 전방에 발생합니다.

2. 건의 파열

건의 파열은 류마치스 건막염에서 비교적 흔하게 발생하는 합병증입니다. 이러한 파열은 건이 판누스에 침식되면서 약화되어 발생되는 것으로, 어느 장소에서건 발생할 수 있습니다. 그러나 건이 뼈의 바로 위를 돌아가면서 건에 주어지는 반복적인 마찰이 비교적 큰 부위에서 보다 잘 발생하고 있습니다.

파열이 흔한 곳은 리스터 결절의 내측에서 장무지 신근, 척골 원위부에서 소지 신건, 그리고 주상골의 전방에서 장 무지 굴근 등입니다. 건이 파열되어 어떤 부위의 어떤 방향으로 능동적인 운동이 불가능한 경우, 그 건의 기능이 손의 기능을 위해 필수불가결한 것이라면, 건의 재생 혹은 재건이 필요하게 됩니다.
그러나 이러한 재건은 매우 어려운 것으로 이해되고 있습니다. 그 이유는 우선 파열된 특정 건에 의해 움직이던 관절이 강직되어 있는 경우가 많으며, 건이 지나가는 길이 정상이 아닐 수도 있기 때문입니다. 또한 이전되는 건 자체도 약화되어 있어 이전 후 기능 회복이 형편없을 수도 있기 때문입니다. 파열된 건에 진행하는 선상에 있는 다른 관절들이 망가져 이전된 건의 작동이 잘 안 되는 경우도 있을 수 있습니다. 따라서 파열된 건에 의해 움직이던 관절의 고정술이 보다 간편하고 믿을만한 구제 방법이라는 생각도 할 수 있습니다.

선택될 수 있는 건 재건의 방법은 건 봉합술, 건 이식술 및 건 이전술이 있습니다. 건 봉합술은 건이 파열되고 나서 얼마 경과되지 않아서 근육의 신축성이 거의 소실되지 않은 경우, 그리고 공통 기능을 가지고 있는 근육 중 일부만 파열된 경우 등에서 시행될 수 있습니다. 건이 파열되고 오래된 경우에는 근육이 섬유화되면서 그 신축성이 거의 소실되는 것이 일반적입니다.

그러나 파열된 건이 주변 조직에 유착되어 새로운 부착부를 형성하면서 이환된 근육의 신축성이 보존되기도 합니다.

따라서 건의 파열 후의 경과 기간보다는 근육의 신축성 정도가 수술 방법의 결정에 더 중요하다고 볼 수 있습니다. 근육의 신축성이 어느 정도인지는 수술 중 파열된 건의 근위(부)를 잡아 당겨 보거나 또는 근육의 색깔을 보면 어느 정도 판정할 수 있습니다.

신축성의 소실이 심하지 않으면 건 이식술이 선택될 수 있을 것이며, 신축성의 소실이 심하면 건 이전술을 고려할 수 있습니다. 그런데 류마치스 건막염에서는 건 수술을 위한 제반 조건이 양호하지 않기 때문에 만약 1-2개 정도의 건 파열이 있는 경우에는 건 이전술이 선호되는 경향이 있습니다.

 

 

 

기타건막염 - 통풍성 건막염

 

통풍은 요산이 관절 주위에 침착되어 염증과 통증을 야기하는 질환입니다. 또한 요산 침착으로 인한 신장이나 심혈관계에 장애가 발생할 수도 있어 내과적 관찰도 필요로 합니다.

통풍성 건막염의 발생 빈도는 우리나라의 식생활 양상이 바뀌면서 증가하는 추세에 있습니다.

수술적 치료는 필요하지 않으며, 급성기에는 클히친이나 소염진통제 등을 투여하여 증세를 완화시킬 수 있습니다.

장기적으로는 요산이 많이 들어 있는 음식을 먹지 않게 하고, 알코올을 금지시키며, 심한 경우에는 요산 수치를 낮출 수 있는 약제를 투여하여야 합니다.

정상적인 요산 수치를 6개월 이상 유지시키면, 건막 속에 침착하였던 요산이 거의 제거됩니다. 그러나 많은 양의 요산이 축적되어 있는 경우에는 수술적으로 활액막에 있는 요산의 대부분을 제거하여 볼 수도 있습니다. 이 경우 건의 실질 내에도 다량의 요산이 침착되어 있기 때문에 심한 변연 절제술을 시행하면 수술 시야에서 건이 파열될 수도 있습니다.

손에서는 결절의 침착 없이 발생하는 건막염이 흔하나, 건과 관절에 요산 결절이 침착되는 경우도 흔히 나타납니다. 결절이 없는 경우에는 감염성 관절염이나 류마치스 관절염 및 종양 등과 증상이 유사하여 진단이 늦어지는 경우가 있으므로 주의해야 합니다.

굴곡 건을 침범한 경우는 심한 통증과 홍반 그리고 종창과 온도 상승을 보여 급성 화농성 건막염과 유사한 증상을 보입니다. 수근관 안의 굴곡건에 건막염이 발생한 경우에는 급성 수근관 증후군의 증상을 보일 수도 있습니다.

또한 신전 지대나 지간 관절이나 중수수지 관절의 후방에 결절이 나타나는 경우도 있습니다. 수술은 관절과 건의 움직임을 복원하기 위한 경우, 정중 신경의 감압술, 피부 손상이나 염증의 치료, 통증이 있거나 불편한 결절의 제거가 필요한 경우 등에서 시행할 수 있습니다.